中医对老年性痴呆的认识和辨证思路分析

2015-01-25崔远武,张玉莲

中国老年学杂志 2015年5期

关键词：中医

中医对老年性痴呆的认识和辨证思路分析

崔远武张玉莲

(天津中医药大学第二附属医院脑病中心，天津300150)

关键词〔〕老年性痴呆；中医；辨治思路

中图分类号〔〕R749.1+6〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家自然科学

通讯作者：张玉莲(1963-)，女，主任医师，主要从事中医脑病临床与科研工作。

第一作者：崔远武(1979-)，男，在读博士，主要从事中西医结合脑病临床与科研工作。

老年性痴呆即阿尔茨海默病(AD)的典型症状主要体现在认知功能减退、行为与精神障碍、生活能力下降三个方面〔1〕。现代医学对AD的病因及发病机制尚未明确，治疗方法和药物亦未取得确切疗效。中医学属祖国医学的“呆症”、“善忘”、“不慧”等病症范畴，中医对AD的认识和治疗积累了大量宝贵的临床经验。本文通过回顾不同历史时期内有关本病的重要文献和近年对本病中医药辨证论治的思路进行归纳，以期为中医药治疗和预防该病提供依据。

1古代中医对AD的认识

先秦至汉、晋代的文献对AD案例和相关疾病脉象以及人体衰老的状态进行了记载，如《左传》：“成十八年，周子有兄而无慧，不能辨菽麦，不知分家犬。”这是我国有文字记载以来有关痴呆症状最早的记录。在《灵枢·天年》记载:“……六十岁，心气始衰，哭忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”；在东汉时期《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》中开始使用 “痴呆”一词。

晋代王叔和对恍惚狂痴类疾病的脉象进行了分析，《脉经·平奇经八脉病第四》云:“二手脉浮之俱有阳，沉之俱有阴，阴阳皆实者，此为冲督之脉也，冲督用事，则十二经不复朝于寸口，其人皆苦恍惚狂痴”。

唐宋时期对本病的临床表现有了较为具体的描述，并提出针对健忘的病机和治疗方剂，如《千金要方》指出“忘前失后，兴居怠情，计授皆不称心，视听不稳”以及“健忘嗔怒，性情变异”为痴呆的临床特征。《千金翼方·养老大例第三论》:“人五十以上阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘失前后，兴居怠惰。”《夷坚志》中提出老年痴呆的症状为:“暮年忽病忘，世间百物皆不能辨，与宾客故朋友见面不相识，阅三年乃卒”。《太平圣惠方》也指出“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虚，不欲昏昧，昏昧则气浊，久浊则神乱，神乱则血脉不荣，气血俱虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪，故令心智不利，而健忘也”。《济生方》曰：“脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，使人健忘”，补益心脾法代表方剂归脾汤亦出自《济生方》：“归脾汤，治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”。

明清医家对本病的临床特点和辨证论治进行更为明确的整理和概括，明代《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专论，首次提出“痴呆”为一独立疾病，专论中指出了本病有郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，关于预后则认为，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。清代陈士铎《辨证录》列有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤，转呆丹、还神至圣汤等，至今对临床仍有较高的参考价值。清代王清任《医林改错》又有“高年无记性者，脑髓渐空”及“凡有淤血也，令人善忘”的认识，并提出了“灵机记性在脑不在心”的观点。此外陈士铎在《石室秘录》中提出“痰气最盛、呆气最深”之说，并指出“治呆无奇法,治痰即治呆也”，活血化痰开窍的治疗方法至今仍被临床运用。

2现代中医对AD的辨治思路

多数学者认为，AD的基本病机特点是本虚标实。虚主要包括肾、心、脾、肝、胆等脏腑功能衰退和气血亏虚；实则主要指痰浊蒙蔽、淤血痹阻和毒火壅盛。

2.1从脏腑辨证中医学认为人体是一个动态平衡的整体，各脏腑之间通过五行生克制侮紧密相联，相互资生且相互制约，维持机体的动态平衡。AD患者临床症状可涉及到认知功能减退、行为与精神障碍、生活能力下降等诸多方面，复杂多变的临床表现体现了人体脏腑功能整体水平的下降，其病因病机和病情的发展变化涉及到人体的各个脏腑，因此根据患者病情的具体特点恰到好处地选择合乎病情的脏腑辨证方案显得尤为重要。

2.1.1从肾论治肾藏精，精生髓，脑为髓之海。肾中精气的盛衰决定着机体的生长壮老已。《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”；AD与肾藏精密切相关，脑为元神之府，是人体精髓和神明凝聚之所，人的视、听、嗅、感觉及思维、记忆等皆出于脑。《灵枢·海论》谓：“脑为髓之海”，而肾主藏精生髓，脑功能物质基础脑髓的化生来源于肾中精气，老年人随年龄增长发生的肾精亏虚、髓海渐空是AD发生发展的根本原因，因此从肾论治AD成为众多医家认同的首选策略。

袁德培等〔2〕认为AD涉及“老”和“呆”两个要素，是发生于衰老过程中的以痴呆、笨傻等神志异常为主要表现的全身性疾病，病位在脑，其发生与五脏虚衰均有关系，而肾精气亏虚、髓海不足为其根本原因。张连城等〔3〕认为AD病因是因年老肾虚，五脏气衰终至髓亏，而髓亏又进一步耗及肾精而终至“肾虚髓亏”发病。魏翠柏等〔4〕提出“肾虚髓亏为本”是AD发病的本质所在。吴之煌等〔5〕自拟山萸肉、首乌、枸杞子、巴戟肉等药为主组成的补肾填髓汤治疗AD 30例，疗程均为3个月，结果治疗组总有效率为86.67%。巴哈尔·哈德尔等〔6〕总结近10年以来国内知名的名老中医治疗AD的组方用药规律时发现补虚药中以何首乌、熟地黄、淫羊藿、巴戟天、锁阳、菟丝子、肉苁蓉、益智仁、鹿角胶、黄精、枸杞子等补肾中药为主；陈岩等〔7〕认为，本病应以肾虚为主，治宜缓图。用活脑方(熟地黄、山茱萸、灵芝、(制)何首乌、枸杞子、淫羊藿等药物组成)治疗后，简易精神状态评价量表(MMSE)积分差值、中医证候改善率均高于对照组。王汝梅〔8〕认为，AD以髓减脑消，五脏气血阴阳虚损为本，痰浊血瘀阻塞脑窍为标。采用加味地黄饮子治疗脾肾两虚型AD 36例，显效14例，有效19例。

2.1.2从心、脾论治血为神的主要物质基础，《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养”。血气充盛，血脉和利，则精神充沛，神志清晰，思维敏捷，活动自如；反之则神明蒙昧；心主神明，主血脉，具有主宰人体五脏六腑、形体官窍，一切生理活动和精神意识思维活动的功能；人过中年之后，心之气血渐亏，一则心主神明之机渐渐不利，二则气血亏不能充养脑髓，故易患痴呆之症。脾统血主运化，是人体气血生化之源谓之后天之本，五脏六腑均赖此不断运化精微营养；脾主升清，脑窍赖轻清充养则耳聪目明；若年老体弱，或饮食失调，或思虑过度，或劳倦伤脾等均可损伤脾胃，致气血无源、津液亏乏。上气不足则清阳之气无以养脑。脾阳虚衰，中气不足，运化失司，则痰浊内停痰浊或痰火上扰，蒙闭清窍而发为痴呆。

郭海英〔9〕认为AD发生的因素是多方面的,包括与家人不和、家人外出工作无人照顾、独身等导致老年人的情志不舒或思虑过度，再加上年事已高、身体虚弱，而造成心脾两虚，最终脑失所养，神机失用，发为痴呆。夏永良等〔10〕认为脾胃为后天之本，气血生化之源；脾主升清，胃主降浊，同居中州，通上连下，脾气升，则肝肾之气随之而上行，胃气降，则心肺之气随之而下降，故为一身气机升降之枢纽。因此脾胃虚弱是AD的根本原因，由虚致痰浊血瘀，痰瘀阻塞清窍加速痴呆的形成。孙景波等〔11〕认为脾为气血生化之源，因劳倦、思虑损伤心脾，心血亏虚则神失所养脾虚则生化乏源，清阳不升，气血精华不能上荣于脑髓而致神明受损，由此可见从心、脾辨治痴呆具有重要的临床价值。

2.1.3从肝、胆论治肝主疏泄，喜条达，若肝郁不舒，久郁不解，一则易化火伤阴，使脑失所养；二则气滞血瘀、淤血阻窍；三则三焦气机阻滞，气滞而水停成痰，痰蒙清窍；均可导致本病，因此《辨证录》有云：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，是神明不清，而成呆病矣”。胆为奇恒之腑，具有主决断的生理功能。《素问·灵兰秘典论》指出:“胆者，中正之官，决断出焉”，即胆对外界事物有做出及时反应和正确判断的能力；胆主决断的功能失常，则可产生各种情绪和认知障碍的症状，临床上常见抑郁、惊恐、癫狂、痴呆等精神思维障碍的症状，就与胆主决断的功能失常有关。由此看出从肝、胆论治本病具有重要理论和实践意义，

韩红艳等〔12〕认为本病病位在脑，气机不畅是其发病的重要因素。肝胆互为表里，胆汁排泄的通畅与否，直接影响到肝的疏泄功能，进而影响到气机的疏通、畅达，而气机的调畅又能影响到水液和血液运行，痰瘀互阻在AD的发病因素中起着非常重要的作用。所以胆腑功能正常，胆汁分泌排泄正常，对大脑发挥正常的意识思维活动有着重要的意义。刘宁等〔13〕认为人过中年之后，重大生活事件较多，如丧偶、失业、子女工作问题、生活保障问题等，研究发现AD发病与重大生活事件有关，该学说认为皆因肝失疏泄之故。

2.1.4从肺论治肺主宣发肃降，主通调水道，为水之上源。肺的宣发、肃降和通调水道作用将津液布散到全身，并将部分无用水液以汗、涕、尿液等形式排出体外，倘若肺的功能失健，水液输调失常而导致痰浊、淤血丛生，诸邪上干清窍而导致痴呆；另外正常宣发肃降是大肠传导的重要条件，若肺失宣降则糟粕停滞产生浊毒，上扰清窍，影响智力，可发痴呆。闫敬来〔14〕认为肺主气，气不上承易生痴呆。肺主气，朝百脉，主治节，通调水道。心主血脉的功能离不开肺的参与和配合。肾藏精，主骨生髓，决定着髓海的盈亏；而肺属金，主收，生水。肾的藏精功能以肺之主收为前提。故《灵枢·天年》篇指出“肺气衰，魄离，故言善误”，而“言善误”正是AD的重要症状，此为肺气虚，脑海失养所致。魏录翠等〔15〕认为人至老年，五脏俱衰，肺虚(包括气虚和阴虚)宣肃失常，对体内水液正常的输布调节作用衰弱，易致水湿停而成饮、聚而成痰。痰湿重浊，可阻遏气机，致清阳不升、浊阴不降，影响神明；痰浊亦可上扰蒙蔽清窍，使神机失灵，出现神识及智能的异常；临床从肺论治本病常用补肺气、滋肺阴、宣肺通腑、化痰降浊之品，如黄芪、人参、黄精、百合、杏仁、紫菀、大黄、远志等。

2.2从致病因素辨证AD是临床中慢性病、难治病，其病因病机不仅涉及到人体脏腑功能的衰退，与此同时由于五脏六腑的功能减退产生的病理产物(如淤血、痰浊、毒邪)会进一步加快病情的发展或促使病情的恶化，临床对于这样本虚标实、虚实夹杂之证应采取标本兼治的方法，因此在痴呆患者的不同阶段不失时机地处理好治本与治标的关系十分关键。

2.2.1从痰、瘀论治痰的形成与肺失宣发肃降、脾之运化失常、肾主水液功能失调、三焦气化失司等关系密切。痰饮形成之后，可作为一种继发性致病因素，反过来作用于脏腑的功能活动；痰饮可随气流行，或停滞于经脉，或留滞于脏腑，痰饮为浊物，而心神性清净，故痰浊为病，随气上逆，尤易蒙蔽清窍，扰乱心神，使心神活动失常，出现善忘、头晕、目眩、精神不振等症，或痰浊上犯，蒙蔽心窍，扰乱神明，引起癫、狂、痫、痴呆等疾病；痰饮内而五脏六腑，外而四肢百骸，致病广泛，变幻多端的特点与所致疾病临床上痴呆病证繁多，病情复杂十分吻合，故有“百病多由痰作祟”之说。老年人脏腑功能下降，气血运行不畅，固有“老年多瘀”之说，淤血一旦形成，必然影响和加重脑窍气机郁滞，阻滞血脉运行，致使清窍失荣，脑络痹阻而出现痴呆各症，加之淤血不去，新血不生使得病情进一步加重，如《伤寒论》云：“其人喜忘者，必有蓄血”。唐容川《血证论》云“：凡心有淤血，亦令健忘”，“血在上，则浊蔽而不明矣。”痰浊和淤血往往互相影响，可以因瘀致痰，亦可因痰致瘀，两者蒙蔽清窍而导致痴呆。

董洪涛等〔16〕认为随着五脏和气血运行的功能减弱、失调，必然会出现血瘀脑络的病理改变，或瘀阻络内或血溢脉外，淤血留滞脑络，阻塞机窍，脑腑之灵机运行不畅，加之淤血痹阻，脑络不通，肾阴难以上行充髓养脑，以致脑腑失养，神机失用，从而产生AD的种种表现。因此，淤血最终将影响脑主神明功能的正常发挥，导致痴呆的形成。陈焕松等〔17〕运用化瘀醒脑汤治疗AD 58例，总有效率高达91.38%，全方以活血化瘀为主，行气化痰、醒脑为辅，遂淤血去，痰浊化，脑醒神明，取得满意效果。董文会等〔18〕认为AD实证最常见的有痰、瘀两方面的原因，它们既是致病因素，同时也是病理产物。痰瘀往往交相为病，表现为智力减退，终日无语，面色黧黑或双目暗晦，肌肤甲错等还伴有胸脘痞闷不舒，肢体困重，喉中多痰，口多涎沫，舌质淡，苔白腻或黄腻，脉弦滑。在祛除淤血时要化痰，治以活血化瘀，豁痰开窍，方用血府逐瘀汤合黄连温胆汤加减：当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、甘草、黄连、竹茹、茯苓、半夏、陈皮等。

2.2.2从毒论治毒邪是近年中医病因病机研究的热点，AD从毒论治指的是人体内生之毒，内毒的产生多是一种长期的慢性潜变过程，多由人体脏腑功能退化，正衰积损，机体代谢紊乱而导致不能推陈出新而出现严重结果。毒既可以单独产生，亦可夹杂其他内生之邪而现。尤其是当内生之邪气累积到一定程度后，便会因众邪蕴积，导致人体阴阳状态严重失衡，导致众邪的累积蕴化而成毒邪，此即《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”。

陈国华等〔19〕认为现代医学的毒性氧自由基、兴奋性神经毒、酸中毒微生物毒、钙离子超载、凝血及纤溶产物、微小血栓、血脂、突变细胞、自身衰老及死亡细胞、致癌因子、炎性介质和血管活性物质的过度释放等，均可视为中医之毒邪。黄琼〔20〕认为毒浸脑府，脑窍雍塞、脑神失养是AD的发病基础。毒邪趁髓海空虚而有可趁之机最终导致脑窍雍塞、脑神失养，发生痴呆。苏芮等〔21〕认为年老肾气不足，使包括淀粉样蛋白(Aβ)在内的痰浊淤血等病理产物产生增多或不能及时清除，在体内化毒为害，损伤脑髓导致神机失用也是本病发生的重要机制。随着人们对其的进一步认识，人们越来越认识到浊毒发病中的作用，清热解毒药物在改善认知功能方面的应用已受到重视，如泽泻、栀子、白花蛇舌草、金银花、蔓荆子、夏枯草等药物已经越来越多的用于改善记忆功能〔22〕。邵卫等〔23〕以黄连解毒汤联合石杉碱甲片治疗AD发现其安全有效，对患者的认知功能、日常生活活动能力均有改善，且价格便宜，值得临床推广。

3结论

AD病情涉及人体的多个脏腑，临床辨治思路见仁见智；不管从脏腑论治还是从致病因素论治，必须注意其本虚表实的病机特点，因此其治疗始终贯穿着补虚泻实两种不同治疗方法的协调和统一，补虚毋庸置疑指的是五脏之虚，包括补益肾精、滋养心脾、疏泄肝胆、补肺益气等法的灵活运用，其中肝胆以疏泄为用，因此疏泄肝胆是以通为补的治疗法则；泻实主要是指泻痰、瘀、毒等实邪，痰、瘀、毒作为不仅直接可以使脑络痹阻，清窍被蒙，导致痴呆，同时还可以加重人体脏腑功能的失调，临床以豁痰、活血化瘀、祛毒的治疗方法受到重视；由于AD病情复杂的特点,因此治疗时必须从整体考虑,在辨证论治的基础上把握好在补虚和泄浊的灵活运用，才能在临床实践中不断提高临床疗效。

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