术后早期炎性肠梗阻40例诊治体会

汪浩 方跃君 舒跃民

术后早期炎性肠梗阻40例诊治体会

汪浩 方跃君 舒跃民

目的探讨术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的诊治经验。方法对收治的40例EPISBO患者采用“减压、抗压、支持”三位一体的综合保守治疗方法, 观察疗效。结果1周内治愈12例,1～2周治愈18例,2～3周治愈6例,3～4周治愈4例, 平均治愈时间17 d。结论EPISBO患者尽量避免手术治疗, 保守治疗是首选治疗方案。

术后早期炎性肠梗阻；胃肠外营养；保守治疗；肠梗阻导管；皮硝

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)指在腹部手术后早期(一般指术后2周), 由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性和动力性同时存在的粘连性肠梗阻, 是腹部术后较严重的并发症[1]。临床上发病率0.69%～1.4%, 占术后早期肠梗阻90%以上[2]。保守治疗是EPISBO的首选治疗方法[3]。本文总结分析了作者所在科室2007年8月～2013年8月收治的40例EPISBO患者的诊治经验及治疗体会。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2007年8月～2013年8月本科腹部手术后出现EPISBO患者40例, 男25例, 女15例；年龄22～80岁,平均年龄63岁；手术方式：胃癌根治术8例, 直肠癌根治术5例, 结肠癌根治术6例, 肠粘连松解术10例, 胃十二指肠溃疡穿孔修补术3例, 胰十二指肠切除术2例, 创伤性脾破裂切除术3例, 阑尾穿孔阑尾切除术3例。2次以上手术患者12例。40例患者均在术后1～2周肠功能一度恢复, 肛门有排气、排便, 进食后出现肠梗阻。肠梗阻发生在术后1周内10例, 术后1～2周25例,2周以上5例。所有患者均有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便, 无明显压痛、反跳痛, 肠鸣音弱或消失, 腹部X线、CT检查符合术后早期炎性肠梗阻诊断。

1.2 诊断标准[4]①有近期腹部手术史(1～2周)；②术后患者胃肠功能恢复, 肛门排气、排便, 进食后出现腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现, 以腹胀为主, 腹痛轻微, 可有低热和白细胞升高；③腹部体征：无胃肠型和蠕动波, 触诊腹壁质地柔韧, 压痛不明显, 无反跳痛, 腹部叩诊呈实音或浊音, 肠鸣音减弱或消失；④腹部立位平片可见肠道多个液气平及肠腔积液, 但无孤立、胀大肠襻等表现, 腹部CT表现为肠壁水肿、增厚粘连, 肠间积液、肠腔积气, 无高度扩张肠管。

1.3 治疗方法40例患者均行保守治疗, 采用“减压、抗炎、支持”三位一体的综合治疗方法。具体如下：①减压：禁食、禁水, 采用经鼻肠梗阻导管减压, 联合生长抑素药物, 减少胃肠道消化液的分泌, 予奥曲肽6 mg/24 h微量泵入维持, 病情好转后停药。②抗炎：使用甲强龙40 mg/d静脉滴注, 连用5 d；腹部予中药皮硝装袋外敷, 配合红外线照射20 min/次,2次/ d；短期使用广谱抗生素,3～5 d。③支持治疗：全胃肠外营养支持治疗, 非蛋白热卡为25～30 kCal/(kg·d), 热氮比150～200：1, 维持水电解质酸碱平衡, 纠正贫血和低蛋白血症,肠功能恢复后序贯肠内营养。

1.4 治愈标准 按朱维铭等[5]提出的术后早期炎性肠梗阻治愈标准：①腹胀腹痛消失；②肛门恢复排气排便；③24 h鼻胃管引流液＜400 ml, 不含胆汁；④停用生长抑素后症状没有反弹；⑤肠鸣音恢复；⑥腹部柔软, 坚韧感消失；⑦恢复饮食后梗阻症状不再出现。

2 结果

40例患者均行保守治疗全部治愈,1周内治愈12例,1～2周治愈18例,2～3周治愈6例,3～4周治愈4例, 平均治愈时间17 d。

3 讨论

EPISBO的发生是由于腹部手术创伤, 长时间的肠管暴露和手术分离, 手术操作所致肠管接触性损伤, 腹腔内积血、积液等原因引起的腹腔炎性反应所致。腹腔内炎症反应使纤维蛋白形成和降解平衡被破坏, 最终导致腹腔肠管间广泛粘连形成。腹腔炎症使肠管浆膜面发生广泛渗出、损伤、渗血,盲目手术不仅会加重肠壁损伤和渗血, 而且会使症状进一步加重, 甚至引起肠瘘、短肠综合征等并发症[6]。尹路等[7]报道收治的1000余例肠瘘病例30%以上是因术后早期炎性肠梗阻期间进行手术所致。因此, EPISBO的治疗首选保守治疗。本组40例患者均采用保守治疗后治愈。

发生EPISBO时, 大量液体和气体积聚在肠腔内而引起腹胀, 而腹胀能抑制肠壁黏膜吸收水分、刺激分泌增加, 使腹胀进行性加重。因此, 有效胃肠减压是肠梗阻保守治疗成功的保证[8]。采用经鼻肠梗阻导管持续减压, 导管可接近或达到梗阻近端, 可不断吸引梗阻近端的液体和气体, 减少肠腔内压, 同时联合使用生长抑素减少消化液的分泌量及肠内的炎症渗出, 两者起到良好的协同作用。有研究显示完全胃肠外营养基础上使用生长抑素, 可使消化液分泌减少90%,能降低血浆内毒素水平, 刺激T细胞再生, 提高机体免疫功能[9]。使用生长抑素同时也有利于肠壁循环的恢复, 加速炎症吸收, 促进肠壁水肿消退。本组40例患者经肠梗阻导管及药物双重减压腹胀、腹痛、呕吐等症状很快得到减轻。

腹腔内炎症反应是EPISBO的主要病理改变。有研究认为是白细胞介导的炎症反应[10]。糖皮质激素可抑制炎症反应, 减轻肠壁水肿, 减少渗出, 减轻肠粘连, 缩短症状缓解时间。中药皮硝的化学成分为含水硫酸钠, 可予局部形成高渗环境, 吸收水分, 具有消除水肿、抗炎等作用[11]。皮硝外敷可改善胃肠功能, 缓解肠梗阻。本组使用糖皮质激素联合腹壁皮硝外敷, 同时配合腹部理疗, 红外线腹部照射20 min/次,2次/d, 治疗效果满意。有报道腹部理疗可明显缩短手术早期炎性肠梗阻的治愈时间[12]。肠梗阻后由于肠壁血循环障碍、肠黏膜屏障功能受损而导致肠道细菌移位, 及腹胀引起膈肌抬高影响肺部气体交换及分泌物排出, 易发生肺部感染。因此, 应予抗生素预防或治疗腹腔或肺部感染。

由于EPISBO治疗初期需禁食与禁水, 加之肠梗阻时大量消化液的丢失, 容易引起水电解质酸碱平衡紊乱和营养不良, 所以, 全胃肠外营养支持治疗是不可或缺的治疗手段。同时予纠正贫血和低蛋白血症, 减轻肠壁水肿。本组40例患者经全胃肠外营养支持治疗后无一例出现营养不良和电解质紊乱。

通过对40例术后早期炎性肠梗阻的诊治分析, 作者认识到保守支持治疗是首选治疗方案, 充分减压、有效抗炎、营养支持的综合治疗是术后早期炎性肠梗阻的有效治疗方式。

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Treatment experience of40 cases with early postoperative inflammatory small bowel obstruction

WANG Hao, FANG Yue-jun, SHU Yue-min. Department of Surgery, School of Medicine of Jinhua Vocational Technical Institute, Jinhua321017, China

ObjectiveTo investigate treatment experience of early postoperative inflammatory small bowel obstruction (EPISBO).MethodsA total of40 EPISBO patients received comprehensive conservative treatment by “decompression, compression resistance, support” methods. Their curative effects were observed.ResultsThere were12 cured cases within1 week,18 cured cases in1～2 weeks,6 cured cases in2～3 weeks, and4 cured cases in3～4 weeks. Their average cure time was17 d.ConclusionConservative treatment is preferred in treating EPISBO patients, which should avoid operational treatment.

Early postoperative inflammatory small bowel obstruction; Parenteral nutrition; Conservative treatment; Intestinal obstruction catheter; Natrii sulfas

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.012

2015-03-23]

321017 金华职业技术学院医学院外科(汪浩)；浙江金华广福医院普外科(方跃君)；金华职业技术学院医学院附属医院外科(舒跃民)