男性直肠癌采用全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗的效果观察

赫义哲 许淼

男性直肠癌采用全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗的效果观察

赫义哲 许淼

目的分析全直肠系膜切除(TME)并自主神经保留术治疗男性直肠癌的临床疗效。方法68例男性直肠癌患者根据术式不同分为甲组及乙组, 各34例。甲组采取全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗, 乙组采取单纯全直肠系膜切除术治疗, 对比两组患者治疗效果。结果甲组术后排尿功能明显优于乙组, 术后勃起功能及射精功能好于乙组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。甲乙两组局部复发率及远处转移率相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗男性直肠癌疗效显著, 可保证患者术后性功能。

男性直肠癌；全直肠系膜切除；自主神经保留术

直肠癌是常见消化系统恶性肿瘤, 中老年男性为高危人群, 其发生率呈逐年上升趋势。手术是目前治疗直肠癌主要方式, 但直肠癌解剖关系复杂, 存在较高手术复发率。TME可明显延长患者生存期, 但需完整切除直肠系膜, 手术范围大, 易对盆腔自主神经造成损伤, 影响患者泌尿和性功能。但在采取TME时是否保留自主神经, 存在一定争议性。现作者以34例男性直肠癌患者作为研究对象, 采取全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗, 其效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例男性直肠癌患者在本院就诊时间为2011年4月～2013年12月, 经临床表现、病理确诊为直肠癌；年龄28～70岁, 平均年龄(52.6±6.5)岁；Dukes分期：A期18例, B期21例, C期29例；病理类型：高分化腺癌37例, 中分化腺癌17例, 低分化腺癌14例。根据术式不同分为甲组和乙组, 各34例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入标准 患者经临床表现、病理确诊为直肠癌；表现为排便改变、血便、便秘、脓血便、腹泻等；术后检查远端、近端尚未发生肿瘤细胞浸润；患者均为男性；术前无排尿障碍及性功能障碍, 未行放射治疗；患者均未合并远处转移；未合并心、肝、肾等重要脏器疾病；患者参与研究时,自愿签署知情同意书。

1.3 手术方法 两组患者入院后均完善相关检查, 择期手术, 常规术前肠道准备, 患者行硬膜外麻醉或全身麻醉, 取截石位, 取下腹正中切口进腹, 左侧游离乙状结肠, 解剖系膜下静脉, 高位结扎, 有效清扫淋巴结。甲组直视下锐性分离骶前间隙, 使恶性肿瘤和直肠周围系膜完全游离, 至肛提肌平面。肿瘤远端直肠系膜切除距离超过5 cm, 维持盆筋膜层完整性, 注意保护自主神经功能。于肠系膜下动脉根部无神经区将肠系膜动脉游离出, 在保留腹主动脉神经丛下分离乙状结肠；在保留上腹下丛和腹下神经丛下分离直肠系膜；在保留下腹神经丛和盆内神经丛下处理直肠侧韧带。于Denonvilliers筋膜两叶之间游离直肠前壁, 保护盆丛到前列腺及精囊腺的分支, 待侵犯浆膜层时, 可切除Denonvilliers筋膜。乙组单纯行全直肠系膜切除术, 未行自主神经保留术。1.4 评价标准 排尿功能[1]：Ⅰ级：排尿功能正常；Ⅱ级：排尿轻度障碍, 尿频、尿量残余低于50 ml；Ⅲ级：排尿中度障碍, 必要时需导尿, 残余尿量超过50 ml；Ⅳ级：排尿障碍重度, 需导尿。性功能评价[2]：根据阴茎勃起及射精功能。勃起：Ⅰ级：完全勃起, 正常；Ⅱ级：勃起功能下降, 可部分勃起；Ⅲ级：勃起功能丧失。射精功能：Ⅰ级：存在射精,射精量正常或基本减少；Ⅱ级：逆行射精, 功能障碍；Ⅲ级：完全无射精。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后排尿功能对比 甲组排尿功能Ⅰ级70.6% (24/34), Ⅱ级11.8%(4/34), Ⅲ级14.7%(5/34), Ⅳ级2.9%(1/34)；乙组排尿功能Ⅰ级38.2%(13/34), Ⅱ级17.6%(6/34), Ⅲ级23.5%(8/34), Ⅳ级20.6%(7/34)；甲组术后排尿功能明显优于乙组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组术后性功能对比 甲组勃起功能Ⅰ级79.4%(27/34),Ⅱ级14.7%(5/34), Ⅲ级5.9%(2/34)；乙组勃起功能Ⅰ级35.3% (12/34), Ⅱ级35.3%(12/34), Ⅲ级29.4%(10/34)；两组对比, 差异有统计学意义(P＜0.05)。甲组射精功能Ⅰ级76.5%(26/34),Ⅱ级17.6%(6/34), Ⅲ级5.9%(2/34)；乙组射精功能Ⅰ级41.2% (14/34), Ⅱ级23.5%(8/34), Ⅲ级35.3%(12/34)；差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组局部复发、远处转移发生率对比 经1年随访,甲组局部复发率5.9%(2/34), 远处转移率8.8%(3/34)；乙组局部复发率5.9%(2/34), 远处转移率2.9%(1/34)；差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

传统手术治疗直肠癌时, 主要是切除病灶, 但未恢复患者术后生活质量, 且存在较高的术后并发症风险。全直肠系膜切除术在直肠癌治疗中, 可显著提高患者保肛率, 延长患者生存时间, 但单独采取全直肠系膜切除术, 会导致患者性功能障碍, 尤其是男性患者, 影响患者的勃起功能及神经功能, 也影响了患者排尿功能。随着全直肠系膜切除术的应用日渐广泛, 临床日渐重视确保男性患者性功能及排尿功能的恢复, 通常为了减少性功能及排尿功能障碍发生, 主要是注意保护患者盆腔自主神经, 这就要求外科医生熟悉盆腔自主神经解剖功能。通常全直肠系膜切除术治疗时, 主要是进行锐性切割直肠侧, 并需要保留患者盆腔自主神经。

腹下神经损伤会致尿失禁, 盆腔神经丛损伤会致排尿障碍。勃起反射弧中躯体传入神经纤维为阴部神经, 盆神经为自主神经传出纤维。当阴部神经、盆神经损伤, 会对患者勃起功能造成障碍, 而腹下神经的损伤, 也会导致射精功能障碍[3]。因此在行全直肠系膜切除术时, 联合盆腔自主神经保留术, 对保护患者性功能及排尿功能起到显著意义。此次研究中, 甲组术后排尿功能明显优于乙组, 术后勃起功能及射精功能好于乙组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。由结果可以看出, 行全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗男性直肠癌, 可降低患者术后性功能及排尿功能障碍发生率, 使患者生活质量得以保证。同时甲乙两组局部复发率及远处转移率相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。说明, 全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗男性直肠癌, 疗效显著。

在行盆腔自主神经保留术时, 操作者需熟悉掌握盆腔自主神经解剖位置, 明确生理功能及直肠各淋巴结转移。术中避免过度牵拉直肠系膜以保留直肠系膜后方和外侧的腹下神经。术中注意患者神经分布, 判断盆腔神经是否有恶性肿瘤侵犯或周围淋巴结转移。在清扫肠系膜下动脉周围淋巴结时,应距离根部1.5 cm切断结扎血管, 以免对腹下神经丛造成损伤；离断侧韧带应靠近直肠肠壁, 术中应仔细解剖, 锐性分离,避免钝性分离。盆腔神经丛由腹下神经、盆内脏神经组成,参与阴茎勃起。于骶骨岬处腹下神经丛发出较为粗大的腹下神经, 游离直肠时需注意远离骶骨岬。

总之, 全直肠系膜切除并自主神经保留术治疗男性直肠癌疗效显著, 可保证患者术后性功能及排尿功能, 值得临床推广使用。

[1] 张学军, 谢有志, 张立爱, 等.保留盆腔自主神经对男性直肠癌术后患者排尿及性功能影响的临床分析.中国老年学杂志,2008,28(24):2451-2452.

[2] 罗建飞, 童仕伦, 俞建雄.盆腔自主神经保留的直肠癌根治术对男性性功能的保护.神经损伤与功能重建,2013,6(5):361-363.

[3] 刘惠君. 全直肠系膜切除在直肠癌根治术中的应用效果观察.按摩与康复医学(旬刊),2012,3(36):202-203.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.027

2015-03-23]

132002 吉林市第二人民医院(赫义哲)；吉化集团公司总医院 (许淼)