F26通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石257例

张军卫 龚晋迁 彭东涛 王 刚 潘永军 程 伟 张 雄

(重庆市第九人民医院泌尿外科，重庆 400700)



·临床论著·

F26通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石257例

张军卫*龚晋迁 彭东涛 王 刚 潘永军 程 伟 张 雄

(重庆市第九人民医院泌尿外科，重庆 400700)

目的 探讨F26通道经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)治疗复杂性肾结石的安全性和有效性。 方法 2006年6月～2013年6月对257例复杂性肾结石行PCNL，常规建立F16皮肾通道，输尿管镜确认后再扩张置入F26肾镜行碎石治疗。 结果 一期F26通道PCNL 135例，二期103例，三期19例。单通道155例，多通道102例。手术时间(87.6±47.5)min。术中、术后出血至血红蛋白持续下降接受输血12例。术后发热27例，对症抗感染治疗1～3 d后体温正常。未出现尿漏、器官损伤、感染性休克等严重并发症。出院时结石清除率86.7%(223/257)，34例残留结石中，15例4～6 mm残留结石行药物排石治疗，19例7～15 mm残留结石术后21～55 d(平均35.3 d)行ESWL，其中16例术后2.5月复查彩超或腹部平片证实结石已清除，术后2.5月结石清除率93.0%(239/257)。 结论 F26通道PCNL治疗复杂性肾结石疗效安全可靠，可获得高的结石清除率。

经皮肾镜碎石术； 复杂性肾结石； F26通道

复杂性肾结石是指鹿角形肾结石、多发性肾结石伴肾盏颈狭窄和肾盏扩张，以及有肾脏解剖异常的肾结石，传统开放手术创伤、操作难度大，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已成为首选，但选择小通道还是标准通道行PCNL仍然存在争议[1]。2006年6月～2013年6月我院采用F26通道肾镜治疗复杂性肾结石257例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组257例，男119例，女138例。年龄16～77岁,(48.2±21.3)岁。腰部胀痛193例(其中伴间断肉眼血尿46例，伴间断肉眼血尿和发热12例，伴发热3例)，单纯间断肉眼血尿9例，体检发现55例。病程1个月～45年，(3.3±1.8)年。结石最大径2.5～8.5 cm，(4.7±2.7)cm；单发结石152例，多发结石105例；右侧151例，左侧106例。CT确诊为复杂性结石257例：鹿角形结石89例，多发结石105例，肾盏结石63例。肾积水2～8 cm，(3.9±2.4)cm。血肌酐异常97例(124～350 μmol/L，我院正常值:53～123 μmol/L)。合并肾盂输尿管连接部狭窄21例，孤立肾结石3例，重复肾畸形1例。

病例选择标准：单个结石最大直径≥2.5 cm，鹿角形、多发结石，无严重凝血功能障碍、心肺功能不全或未得到有效控制的感染。

1.2 方法

1.2.1 F26通道建立 术前检查心肺功能并评估后采用全身麻醉178例，持续性硬膜外麻醉79例。先取截石位行患侧输尿管逆行插管，再取俯卧位彩超引导下选择第11或12肋下、肩胛下角线至腋后线范围内穿刺点，肾中盏作为目标盏，18G穿刺针进入见持续液体溢出，沿导丝用筋膜扩张器扩张至F18，推入F16薄皮鞘，输尿管镜确认通道位置及有无明显出血，再沿导丝用套叠式金属扩张器扩张至F27后置入F26肾镜，视情况在穿刺建立第2个F16通道。

1.2.2 结石处理 持续冲洗下保持视野清晰用科瑞达60 W钬激光或瑞士EMS气压弹道碎石机击碎结石，先处理肾盂结石显露肾盂输尿管交接部，对肾镜不能进入的肾盏更换F8.0/9.5输尿管镜碎石，再处理第2通道处结石，手术时间应控制在2h内，最后顺行插入F5/F6双J管内引流，留置F16～F18肾造瘘管。术中静脉推注速尿和地塞米松,术后常规夹闭肾造瘘管30 min。若为鹿角形结石、术中明显出血无法控制、脓肾、肾盂穿孔等，可清除部分结石留置肾造瘘管于肾盂内并尽快结束手术，4～7 d后局麻下行二期PCNL；若结石体积大、数量多或鹿角形，在严格控制手术时间和并发症的情况下考虑二期或三期PCNL。

1.3 疗效判定[2]术后2～5 d复查腹部平片，残留结石长径<3 mm为临床治疗成功，>4 mm视情况行再次行PCNL或体外震波碎石。若无临床意义结石夹肾造瘘管1～2 d后拔除,双J管术后4～6周拔除,术后2个月再次复查腹部平片。

2 结果

单通道155例，多通道102例。一期F26通道PCNL 135例，二期103例，三期19例。所有手术均顺利完成。手术时间50～157 min,(87.6±47.5)min。术中、术后出血致血红蛋白持续下降接受输血12例。术后发热27例(体温 38.5～40.0 ℃)，对症抗感染治疗1～3 d后体温正常。无输尿管梗阻、尿外渗。术后肾造瘘时间2～10 d,(5.9±4.3)d。术后住院6～18 d，(13.5±4.1)d。出院时结石清除率86.7%(223/257)，34例残留结石中，15例4～6 mm残留结石行药物排石治疗，19例7～15 mm残留结石术后21～55 d(平均35.3 d)行ESWL，ESWL术后2.5月16例复查彩超或腹部平片证实结石已清除，术后2.5月结石清除率93.0%(239/257)。术前97例血肌酐异常中,18例术后10～60 d(平均19.4 d)血肌酐恢复正常。

3 讨论

1976年Fernström等[3]首先报道肾结石行PCNL。近年来，随着器械进步和手术技术改进，PCNL已成为治疗复杂性肾结石的首选。PCNL最初通道为F24～F34，创伤大、严重感染或失血性休克发生率高可能危及生命。1998年Li等[4]提出小通道(F16～F18)PCNL减少了并发症发生，逐渐在我国得到推广。目前，公认F24以上为标准通道，F16～F20为微通道，国内很多单位开始采用F20～F24通道，既提高清石率又未扩大创伤，体现PCNL从大通道到微通道再到标准通道的进步[5]。

复杂性肾结石是结石治疗领域公认的难题，美国泌尿外科协会尿石症临床治疗指南推荐PCNL作为治疗鹿角形结石的首选方案[6]。关于选择MPCNL还是标准通道PCNL治疗复杂性肾结石值得探讨，动物实验表明微通道和标准通道对肾损伤均小，F16通道并不优于F32通道，临床观察也支持二者在损伤、感染、出血等方面并无显著差异[7 ]。值得注意的是，PCNL如果控制不好手术时机与适应证微创也可能导致巨创，导致患肾丢失或危及生命。

MPCNL的优点是出血发生率低、定位精确、操作精细，输尿管镜摆动角度大,能达到大部分肾盏。MPCNL也存在不足,包括手术视野小,大出血易使视野不清，外鞘硬度不够增加操作难度，结石负荷大时手术时间长易并发感染血行扩散。复杂性肾结石治疗目的是最大程度地清除结石同时减少手术创伤，缩短手术及住院时间，减少治疗费用，促进早期恢复[8，9]。

F26通道PCNL优势是术中视野大，与输尿管镜相比有本质区别，持续低速冲洗可获得低的肾盂压力，满意的手术野，利于小碎石排出，取石钳可夹取横径<6 mm的结石，明显缩短手术时间，金属鞘能更大范围内达到各小盏并结合输尿管镜处理盏颈较窄的盏内结石[10，11]。

以肾中后组肾盏作为F26主通道可以更快清除肾盂结石并利于进入肾上盏和下盏，易于处理肾盂输尿管交界部梗阻。对于穿刺通道平行肾盏内结石以及肾盏内盲区的结石难以取出时建立第2个通道，另外，采用穿刺针或导丝推移可使结石移动到视野中。Cho等[12]、Ozok 等[13]比较PCNL不同肾盏穿刺径路，认为选择中盏穿刺径路最为安全可靠并能更易于取出尽量多的肾盏结石，多达3～4个F24肾通道术后复查也未见明显的肾实质损害。杨波等[2]报道应用Wolf新型肾镜将皮肾通道扩张至F22～F24后置入F20.8肾镜进行碎石和清石，可以进行多种能量形式的腔内碎石。

本组发热27例行常规治疗，12例输血，与Gutierrez等[14]报道相似。术前和术中的处理很重要，包括严格控制手术适应证，对于高龄、全身状况差、伴感染患者应选择适当手术时机，术前常规使用抗生素1 d以上，术前半小时再次使用抗生素。穿刺成功后应先扩张到F16通道确定进入目标盏,原则是宁浅勿深，必要时直视下进入，严格控制手术时间在2 h以内，若出血严重立即中止手术改为二期治疗[15]。

本研究表明F26通道行PCNL安全性好，与俞蔚文等[5]报道90%总结石清除率相似，是临床上处理复杂性结石的一个选择。由于本研究为回顾性研究且样本数量有限，需要更大样本研究证实。

1 Türk C,Knoll T,Petrik A, et al. Guidelines on urolithiasis, European Association Urology guidelines,2014.1154-1156.

2 杨 波，李建兴，胡卫国，等.两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告.北京大学学报:医学版,2010,42(4):447-450.

3 Fernström I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol,1976,10(3):257-259.

4 Li X, He Z, Wu K, et al. Chinese minimally invasive pereutaneous nephrolithotomy：the Guangzhou experience. J Endourol,2009,23(10):1693-1697．

5 俞蔚文，张大宏，何 翔，等. 联合不同口径多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中国微创外科杂志,2013,13(9):820-823.

6 Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. AUA guideline on managenlent of staghorm calculus：diagnosis and treatment recommendations. J Urol,2005,173(6):1991-2000．

7 Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz NP, et al. Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a comparison of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study. J Endourol,2011,25(6):933-939.

8 施润松，蒋 俊，李 翔，等. B超引导微通道经皮肾镜钬激光治疗上尿路结石105例.中国微创外科杂志,2013,13(6):516-518.

9 邵红宝，祝黎洁，尤晓明，等.微通道经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石附35例.中国医学工程,2011,19(10):7-11.

10 Lopes T, Sangam K, Alken P, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：tract dilation comparisons in 5537 patients. J Endourol,2011,25(5):755-762．

11 Li LY, Gao X, Yang M, et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to less invasiveness? A prospective comparative study. Urology,2010,75(1):56-61.

12 Cho HJ, Lee JY, Kim SW, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi: is multi-tract approach ok? Can J Urol,2012,19(4):6360-6365.

13 Ozok HU, Sagnak L, Senturk AB, et al. A comparison of metal telescopic dilators and Amplatz dilators for nephrostomy tract dilation in percutaneous nephrolithotomy. J Endourol,2012,26(6):630-634.

14 Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy. World J Urol,2013,31(5):1135-1140.

15 Labate G, Modi P, Timoney A, et al．The percutaneous nephrolithotomy global study：classification of complications. J Endourol,2011,25(8):1275-1280．

(修回日期：2014-10-17)

(责任编辑：李贺琼)

F26Tract Percutaneous Nephrolithotomy for Complex Renal Calculi in 257 Patients

ZhangJunwei,GongJinqian,PengDongtao,etal.

DepartmentofUrology,ChongqingNinthPeople’sHospital,Chongqing400700,China

ZhangJunwei,E-mail:junweizhang97@gmail.com

Objective To investigate the effects of F26tract percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for complex renal calculi. Methods A total of 257 patients diagnosed as having complex renal calculi from June 2006 to June 2013 were treated with PCNL. A F16percutaneous renal access was routinely established, then was dilated to introduce a F26nephroscope for PCNL.Results The procedure was accomplished by one-stage in 135 cases, two-stage in 103 cases, and three-stage in 19 cases. There were 155 cases of single tract procedure and 102 cases of multiple tract procedure. The average operative time was (87.6±47.5) min. Twelve patients suffered from massive hemorrhage intra- or post-operatively, who were managed by blood transfusion. There were 27 cases of fever after operation, who were cured by symptomatic and anti-infective therapy for 1-3 days. No urine leakage, renal insufficiency, septic shock, or other complications occurred. The stone-free rate was 86.7% (223/257) at discharge. Among the 34 cases of residual stones, drug administration for stone removal was conducted in 15 cases with 4-6 mm stones, and an auxiliary ESWL was given at 21-55 d (mean, 35.3 d) after PCNL in 19 cases with 7-15 mm stones, 16 of which obtained free of stones confirmed by ultrasonography or X-ray examination at 2.5 months after PCNL. The stone-free rate was 93.0% (239/257) at 2.5 months after PCNL. Conclusion F26tract PCNL is effective and safe for complex renal calculi, with a high stone-free rate.

Percutaneous nephrolithotomy; Complex renal calculi; F26tract

R692.4

A

1009-6604(2015)03-0232-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.010

2014-04-27)

*通讯作者，E-mail: junweizhang97@gmail.com