胆总管窗显露联合中路纵剖法在腹腔镜下困难胆囊三角解剖中的应用

黄三雄 吴育连 唐成武 王 耀

(浙江省湖州市第一人民医院微创外科，湖州 313000)



·临床论著·

胆总管窗显露联合中路纵剖法在腹腔镜下困难胆囊三角解剖中的应用

黄三雄①吴育连*②唐成武 王 耀

(浙江省湖州市第一人民医院微创外科，湖州 313000)

目的 探讨胆总管窗显露联合中路纵剖法在腹腔镜下困难胆囊三角解剖中的应用价值。 方法 回顾分析湖州市第一人民医院2008年11月～2013年11月实施腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)1328例资料，困难胆囊三角解剖104例，包括急性胆囊炎96例(其中坏疽性胆囊炎11例，胆囊穿孔2例，Mirizzi综合征18例，腹腔严重粘连13例，Calot三角严重粘连7例)，胆囊萎缩8例(其中3例Calot三角呈冰冻状致密粘连)。改变传统顺逆分离的方法，采用中路纵剖法联合胆总管窗显露，分析其手术效果及技巧。 结果 102例采用中路纵剖法成功完成LC，其中88例行胆总管窗显露；中转开腹手术2例，包括1例术中证实胆囊管腺癌，1例萎缩性胆囊炎右肝动脉损伤出血。102例LC手术时间(62.0±16.4)min，术后3～5 d出院，无出血、感染、胆漏、黄疸，无死亡病例。 结论 显露胆总管窗，联合中路纵剖法，能更好地显示肝总管、胆总管、胆囊管之间的关系，预防胆管损伤，完成复杂困难LC。

腹腔镜胆囊切除术； 困难胆囊三角； 胆总管窗； 中路法

随着腹腔镜外科技术的迅速发展，对复杂困难的胆囊行腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)的适应证也不断放宽，但由于胆囊三角解剖困难，仍存在较高的中转开腹率及胆管损伤等并发症。国内外文献报道LC胆管损伤率为0.1%～0.42%[1，2]，急性期胆囊炎中转开腹率高达22.6%[3]。如何能够在腹腔镜下安全解剖困难胆囊三角一直是肝胆外科医师探索的难题。2008年11月～2013年11月我院实施LC 1328例，其中104例困难胆囊采用中路纵剖法，其中88例联合胆总管窗显露，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组104例，男43例，女61例。年龄26～76岁，平均51.7岁。均有不同程度的右上腹胀痛、隐痛不适或阵发性绞痛，饱餐或进食油腻后加重；32例伴畏寒、发热；11例黄疸或近期有黄疸病史。急性胆囊炎96例，病程<72 h 34例，3～14 d 62例，其余8例病程1～12年。术前B超检查提示：96例胆囊结石伴胆囊明显肿大(长径9～14 cm)，囊壁增厚(4～12 mm)；8例胆囊萎缩伴结石，胆囊大小(1.5～2.0) cm×(3.0～5.5)cm。21例术前B超提示肝外胆管结石或实验室检查黄疸指标升高者均行磁共振胆胰管成像(MRCP)、胰腺增强CT检查，证实Mirizzi综合征18例，胆总管结石5例。合并糖尿病25例，肝硬化10例(Child-Pugh肝功能分级A级4例，B级6例)，上腹部手术史9例(胃大部切除2例，胃穿孔修补2例，脾切除2例，外伤性肝损伤探查术1例，小肠间质瘤切除1例，肝囊肿开窗引流1例)，腹股沟疝2例。急性发作者，入院后即行抗感染、解痉对症治疗。其他治疗包括控制糖尿病、高血压、改善心功能等措施。

病例选择标准：①急性胆囊炎诊断明确或胆囊炎急性发作经内科保守治疗效果不佳者；②萎缩性胆囊炎。

排除标准：①有麻醉、气腹禁忌证；②存在严重心、肺、脑、肾、肝功能不全；③黄疸原因不明确或肝内多发胆管结石；④怀疑胆囊癌；⑤3个月内上腹部手术史；⑥术前影像学诊断Mirizzi综合征，且提示肝外胆管充盈缺损长度或狭窄胆管>1/3内径。

1.2 方法

气管插管静脉复合麻醉，头高脚低30°左倾15°体位，常规LC四孔法建立气腹。有上腹部手术史者采用开放法建立观察孔，直视下建立其他操作孔。

胆总管窗显露：进镜后分离胆囊及周边炎症粘连，显露第一肝门及胆囊三角。胆囊张力高者穿刺减压以便抓持。先显露十二指肠球部上方凹陷区域，炎症轻者可见腹膜覆盖的淡蓝色胆总管轮廓，此即“胆总管窗”(图1)。此处与肝圆韧带在肝脏附着点下方的肝十二指肠韧带即肝门的假想连线即可确认胆总管位置。以此为标志，向右侧行中路纵向解剖胆囊壶腹部三角间隙。

中路纵剖法：电凝钩尖切开胆囊管前后浆膜，呈反“L”形沿胆囊壶腹左侧缘向上延伸，至胆囊体中部，深度以切开面浆膜无出血为宜。向右外侧水平牵引胆囊壶腹或体部，以电凝钩弓背大接触面钝性左右推移，钩尖或弓角锐性分离，沿胆囊纵轴(长径)自上而下整体分离，分层深入，纵向游离胆囊壶腹及胆囊体肝面大部，胆囊床间隙敞开，随着胆囊壶腹从肝面游离，立体观察床面管道的结构和走向(图2)。精细解剖胆囊动脉和胆囊管表面及周围的结缔组织，吸引器剥吸胆囊三角区脂肪疏松组织，确保管道骨骼化。再次确认三管无误后离断胆囊动脉和胆囊管，继续纵向锐性分离切除胆囊。

图1 胆总管窗，箭头示胆总管 图2 中路纵向解剖胆囊床间隙

对Mirizzi综合征或胆囊三角致密冰冻样粘连，无法显露胆总管窗者，三管关系不清时，先轻轻分离十二指肠球部上方凹陷区域增厚腹膜，或于肝圆韧带肝脏附着点下方的肝门下2～3 cm处分离肝十二指肠韧带增厚腹膜，大致确定胆总管走向。若较大结石嵌顿，用电钩切开胆囊壶腹部取出结石，增大三角区解剖空间。胆囊管过粗、短，先予可吸收线结扎胆囊管。

2 结果

102例中路纵剖法成功安全完成LC术，术中见：急性胆囊炎96例，囊壁水肿增厚，周边炎症粘连，其中坏疽性胆囊炎11例，胆囊穿孔2例，Mirizzi综合征18例(Cesendes诊断标准Ⅰ型14例，Ⅱ型4例)，腹腔严重粘连13例，Calot三角严重粘连7例；胆囊萎缩8例，其中3例Calot三角呈冰冻状致密粘连。其中88例行胆总管窗显露，14例肝门部粘连严重致结构变异，无法显露胆总管窗结构。手术时间55～158 min，(62.0±16.4)min。术中出血量30～100 ml，平均55 ml。术后3～5 d出院，伤口一期愈合，无出血、感染、胆漏、黄疸、死亡。9例胆总管切开联合胆道镜取石T管引流，其中5例为术前发现胆总管结石，4例Mirizzi综合征Ⅱ型，瘘口较小(3～5 mm)，<1/3胆总管内径，可吸收线直接缝合修补，T管支撑引流，6周后行T管造影，胆管无狭窄，无结石，拔除T管。2例腹股沟疝，均在LC前行腹膜前疝修补术，术后无感染、慢性疼痛，随访1年无复发。

2例中转开腹，其中1例术中见胆囊管菜花状内生物，冰冻病理证实胆囊管腺癌，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，治愈出院，未行放化疗，随访2年无复发；1例萎缩性胆囊炎，胆囊三角区冰冻状致密粘连，右肝动脉损伤出血，中转开腹手术。

3 讨论

LC是治疗胆囊结石的金标准。一旦遇见急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等胆囊三角解剖相对困难者，中转开腹成为术者降低和规避风险的最常用措施，然而开腹手术是否能提供比腔镜下更为清晰的视野和解剖结构仍有待商榷，其实际意义只是让术者更换了一个更为熟悉的手术方式，而没有真正化解风险的根本原因——粘连重和解剖困难。随着腔镜技术和设备的不断提升，术者手术经验的积累，在多数医疗中心，困难胆囊已成为LC的适应证。

3.1 胆囊三角解剖困难的原因分析

文献报道胆囊三角解剖困难的原因主要有：①急性、亚急性胆囊炎。胆囊急性炎症使胆囊壁肿胀、增厚，常伴颈部结石嵌顿，组织充血，脆、好出血为其特点。尤其胆囊三角区的严重炎症波及周边结肠、胃、十二指肠，形成炎性粘连、包裹，继而纤维组织增厚，解剖显露胆囊三角非常不易。②Calot三角区粘连。常见于有上腹部手术史、慢性胆囊炎反复发作史、胆管炎或胰腺炎发作史。局部炎症反复刺激导致胆囊三角区纤维化增厚、粘连紧密、内瘘等形成冰冻样病变。尤其合并Mirizzi综合征、胆囊萎缩时，“三管一壶腹”显露更加困难，一旦解剖空间错误，极易发生胆管损伤或出血。本组Mirizzi综合征多为Ⅰ型(14/18)(胆结石压迫肝外胆管)，有手术难度，对伴有胆囊胆管瘘的Ⅱ～Ⅳ型建议开放手术。③合并肝硬化、门静脉高压症、反复发作十二指肠溃疡等病史，易引起肝脏、十二指肠形态变化，从而引起胆囊、肝外胆管位置变化，术中易出血，增加手术难度。④血管或肝外胆管变异。据统计[4～6]胆囊动脉自身存在20%～30%变异或异常，走行多样；胆囊管有长有短，管径变化较大，与肝外胆管的汇合方式较多；5%～30%患者可能存在Luschka胆管；10%～20%患者会出现副肝管。如果术者对胆囊三角区变异情况了解不够，或受二维图像、视野以及牵拉限制的影响，极易造成术中出血以及胆道损伤。

3.2 胆总管窗的概念

准确的肝外胆管识别是LC手术安全的关键。胆囊三角解剖困难时，由于缺乏有效、客观、可靠的参照标志，胆管损伤的概率明显增加。罗书画等[7]提出腹腔镜下“胆总管窗”的概念，在一定程度上解决了这个问题。“胆总管窗”位于肝十二指肠韧带下端、十二指肠球部上方凹陷区域。由于肝十二指肠韧带后层腹膜移行至此时，向后下融入腹后壁，前层腹膜向前上移行为十二指肠浆膜，两层之间距离加大，加之所含疏松脂肪结缔组织少，甚至缺如，其间除胆总管外的其他结构的走行方向发生变化：门静脉向后下走行，肝固有动脉向内走行，炎症轻者可见腹膜覆盖的淡蓝色胆总管轮廓。我们在完成的千余例LC术中，大多数可见“胆总管窗”出现，与患者的年龄、性别、肥胖程度、病程等无明显关系，只有当胆囊周围炎症或既往手术粘连累及十二指肠韧带下端时，才会影响其出现。本组病例中，特别是对于一些容易发生胆管损伤的“高危患者”(如肥胖或胆囊炎症较重者)，对十二指肠球部上缘增厚水肿腹膜稍作分离，均可确定胆总管位置和走向，有助于辨清“三管一壶腹”结构。

3.3 中路纵剖法的解剖优势

困难胆囊三角的解剖，尤其胆囊动脉的牵扯、胆囊管与肝管汇合部变异限制了胆囊三角的显露，是LC手术的主要障碍，动脉一旦出血，必然影响手术视野，匆忙止血可能损伤胆总管、门静脉、肝右动脉等。刘学停等[8]观察1318例胆囊动脉数目，74.3%胆囊动脉为单支，发自肝右动脉后方，接近胆囊颈部时分出深支和浅支。深支沿胆囊床上行，至胆囊壶腹与体部交界处时以多个细小分支进入胆囊。姜楠等[9]在843例肝移植中观察到20.4%肝动脉存在解剖变异，其中左右肝动脉变异率达64.5%，变异的肝右动脉通常在胆囊管深部进入胆囊三角。洪明等[10]改变传统LC手术路径，采用中路法降低了手术难度。我们在胆囊壶腹与体部交界处(即中路)沿胆囊解剖，有以下优势：①可避开胆囊三角区变异的血管及肝管，胆囊壶腹部紧贴肝门部，肝面部位深，炎症水肿时极易误伤，胆囊体部区域无明显粗大分支血管，细小分支血管出血用电凝止血切断即可，手术视野清晰。②沿胆囊纵轴(长径)自上而下，纵行剖开胆囊中部浆肌层，分层深入，随着胆囊体部中部胆囊床间隙的敞开，胆囊壶腹逐步从肝面游离，“翻页”样解剖，能立体观察床面细小纤维管道的结构和走向。而传统的顺行、逆行或顺逆结合切除法，以及胆囊后三角入路，由于胆囊壶腹与体部未行解剖，炎症水肿时，沿胆囊纵轴牵引极易妨碍术者的视野，或俯或仰，烧灼视角常<90°，易剥离过深损伤胆囊床面管道结构。③沿游离的胆囊壶腹解剖，可“顺藤摸瓜”分离至胆囊管汇入点及胆囊血管主干，在解剖初期即可远离肝门部。尤其萎缩性胆囊炎，Calot三角严重粘连呈冰冻状，可先从胆囊外三角区域解剖，有利于明确胆囊管与肝总管的关系；若胆囊管解剖难以辨认，可于内外三角处寻及一间隙，在两间隙间发现类似“白色管状”结构时紧靠胆囊实施夹闭[11]。

3.4 中路纵剖法的技术要点

困难LC手术的难度主要集中在胆囊三角的处理，如果从以下几方面加以注意，有可能降低手术中转率、胆道损伤及胆漏等手术并发症的发生率。

3.4.1 病例的选择 本组大多数为急性胆囊炎，急性发病72 h内行LC时炎症虽明显，但胆囊与周边脏器粘连较轻，胆囊壁各层次相对容易分离；超过72 h手术解剖难度相对增加，手术时间长。Siddiqui等[12]研究认为早期急性胆囊炎LC尽管手术时间较长，但是在中转开腹率及术后并发症方面并没有差异。徐建庆等[13]比较急性胆囊炎发作72 h前后行LC，手术成功率和胆道损伤发生率无差异，但72 h内手术在手术时间、术中出血量、住院时间上均优于72 h后。叶永强等[14]研究2周内与1周内行LC，并发症发生率和中转开腹率无明显差异。本组病例均未发生胆漏、胆道损伤等并发症，证明急性期手术是安全有效的。上腹部手术增加局部粘连的机会，最好再次手术在3个月后进行，只要胆囊三角区不存在大面积且致密的粘连，手术空间仍可建立。本组13例上腹部严重粘连，其中9例曾行非十二指肠手术，再次手术时病史已在1年以上，LC手术虽困难，但均取得成功。对于术前怀疑Mirizzi综合征者，建议行胆道MRCP检查，对于胆管压迫的情况和是否有瘘的存在有很好的提示作用，可以明确分型。我们对肝总管内径<8 mm，胆总管下端显影不清，已形成胆囊胆管瘘的Ⅱ～Ⅳ型，采取开放手术；肝总管内径≥8 mm，可腹腔镜探查。本组4例Mirizzi综合征Ⅱ型，电凝钩锐性分离融合部，发现存在胆总管壁缺损，瘘口较小，肝总管扩张明显，腹腔镜下直接可吸收线缝合修补，胆道T管支撑引流。

3.4.2 胆囊三角的解剖 急性炎症导致胆囊充血水肿、胆囊张力高，不利于抓持，影响暴露及操作，可先行胆囊穿刺适当减压。首先要显露“胆总管窗”，以此窗为坐标确立胆总管走向，并经常参照“胆总管窗”来调整操作平面，提高警惕。反“L”形切开胆囊管前后浆膜，有利于胆囊三角区刮吸钝性分离。我们的经验是，在绝大多数粘连较轻的LC中，接着采用中路纵剖，钝性分离，三管汇合及胆囊动脉主干即可轻松显现。困难胆囊三角粘连常致密，呈“冰冻三角”，钝性剥离常出血较多，影响手术野。我们喜欢用电凝钩锐性分离，如同开放手术中使用电刀一样，充分掌握其结构，灵巧运用尖、背、弯进行切割和剥离，易于在狭小间隙灵活操作。注意掌握好电钩的深度和力度，挑钩动作易弹开灼伤胆管或肠管。可视范围下锐性分离可有效减少创面渗血，少用撕剥法。每次凝切组织要少，脚控开关采用点击式操作，时间要短。将胆囊中部向右外侧水平牵引，沿胆囊纵轴以钩尖或弓弯自上而下锐性分离，如同“翻页”样，由左向右，层层深入，较好显露胆囊床间隙。若胆囊管结石嵌顿影响三角区分离，可将胆囊管前壁切开，取出结石，再精细解剖胆囊管。罗丁等[15]在显露胆总管及胆囊壶腹困难时，大部切除胆囊，保留胆囊壶腹后壁，于壶腹处剥离出环绕胆囊管一周的黏膜，提起胆囊黏膜，在胆囊腔内“阶梯状”夹闭胆囊管开口。这也不失为一个避免胆管损伤的对策，但我们更倾向于明确三管结构进行精细解剖。

综上所述，我们认为，在胆囊三角解剖困难的LC术中，首先显露胆总管窗，联合中路纵剖法能更好地预防胆管损伤，完成复杂困难LC。当然，任何一种手术方法的临床应用都不应以增加并发症为代价，娴熟的腹腔镜手术技巧是手术顺利完成的保障。外科医生不应过度自信，应努力提高手术技巧，不断获取手术经验，当继续手术可能出现难以处理的大出血、胆道损伤、可疑癌变时，中转开腹仍不失为英明举措。

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14 叶永强，郭详峰，徐权斌，等．急性胆囊炎手术时机选择的对比研究.中国微创外科杂志,2012,12(12):1079-1084.

15 罗 丁，陈训如，毛静熙，等．腹腔镜胆囊切除术中特殊类型胆囊管的处理.中华肝胆外科杂志，2004，10(2)：103-104.

(修回日期：2014-11-03)

(责任编辑：王惠群)

Application of Common Bile Duct Window Exposure Combined with Mid-way Longitudinal Cutting During Complicated Calot Triangle Dissection

HuangSanxiong,WuYulian,TangChengwu*,etal.

*DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,HuzhouFirstPeople’sHospital,Huzhou313000,China

WuYulian,E-mail:wuyulian@medmail.com.cn

Objective To investigate the application value of common bile duct window exposure combined with mid-way longitudinal cutting during complicated Calot triangle dissection. Methods From November 2008 to November 2013, out of 1328 cases of laparoscopic cholecystectomy (LC) in our hospital, there were 104 cases of complicated Calot triangle dissection, including 96 cases of acute cholecystitis (11 cases of gangrenous cholecystitis, 2 cases of gallbladder perforation, 18 cases of Mirizzi syndrome, 13 cases of severe abdominal cavity adhesion, and 7 cases of severe adhesion in Calot triangle) and 8 cases of atrophic cholecystitis (3 of which had "frozen" adhesions in Calot triangle). The curative effects and advantages of common bile duct window exposure combined with mid-way longitudinal cutting technique were analyzed retrospectively. Results The LC was successfully and safely completed with mid-way longitudinal cutting method in 102 cases, with 88 cases of common bile duct window exposed. Conversion to open laparotomy was required in 2 cases, including 1 case of adenocarcinoma in cystic duct and 1 case of atrophic cholecystitis with right hepatic artery hemorrhage. The mean operative time was (62.0±16.4) min. The mean postoperative hospitalization was 3-5 days, without postoperative complications, such as haemorrhage, infection, bile leakage, choleplania, or perioperative deaths.Conclusion Common bile duct window exposure combined with mid-way longitudinal cutting can easily reveal the relationship between common hepatic duct, common bile duct, and cystic duct, preventing biliary injury.

Laparoscopic cholecystectomy; Complicated Calot triangle; Common bile duct window; Mid-way longitudinal cutting

，E-mail：wuyulian@medmail.com.cn

R657.4

A

1009-6604(2015)03-0220-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.007

2014-06-28)

① (浙江大学研究生院，2010级普外科在职研究生，杭州 310000)

② (浙江大学医学院附属第二医院普外科，杭州 310009)