全身麻醉患者术中知晓的研究进展*

李朋仙 综述 赵 艳 郭向阳 崔德华 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)



·文献综述·

全身麻醉患者术中知晓的研究进展*

李朋仙 综述 赵 艳**郭向阳 崔德华①审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

微创的理念深入人心，追求更舒适的麻醉手术过程是医学发展的趋势。从生理微创到关注心理微创，是微创外科学的重大进步[1]。近年来，全身麻醉患者术中知晓的问题越来越受到重视。如果患者发生术中知晓，可引起严重的情感和精神(心理)健康问题，即创伤后应激紊乱(posttraumatic stress disorder, PTSD)，影响患者的生活质量[2～5]。如何预防术中知晓的发生已成为世界麻醉学界的重要研究课题。本文对术中知晓的研究进展做简要综述，旨在为研究和改进临床麻醉管理并预防术中知晓提供依据。

1 术中知晓的定义、判定方法、分类和分级

1.1 术中知晓的定义

术中知晓(intraoperative awareness)是指全身麻醉下的患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件[2，4]。

1.2 术中知晓的判定方法

术后调查术中知晓采用国际上通用的5句话询问患者[2，6]：①您入睡前记得的最后一件事是什么？②您醒来后记得的第一件事是什么？③从入睡到醒来这期间您记得任何事情吗？④在手术过程中您做过梦吗？⑤有关您的手术，您感觉最差的事情是什么？

术中知晓的调查时机应包括患者术后离开麻醉恢复室之前、术后第1～3天和术后第7～14天[7]。确定一位患者是否发生了术中知晓，除了听取患者的陈述以外，还需要与参加该患者麻醉和手术的医师核实，并需要一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或者可疑知晓[2，7]。

1.3 术中知晓的分类

Sandin等[7]将术中知晓分为3类，其中第一类为通常所说的术中知晓，后两类为可疑知晓。第一类，明确的术中知晓：患者所回忆的术中事件能被主管医务人员证实。第二类，很可能的术中知晓：调查小组专家深信患者的记忆是真实的，但是无法得到证实。第三类，可能的术中知晓：患者不能明确回忆任何表明术中知晓的事件。

1.4 术中知晓的分级

为便于术中知晓的研究，Mashour等[8]将其分为0～5级。0级：无知晓；1级：仅能感知听觉；2级：感知触觉(例如手术操作或气管插管)；3级：感知疼痛；4级：感知麻痹(例如患者感觉不能活动、讲话或者呼吸)；5级：感知麻痹和疼痛。此外，若患者报告有恐惧、焦虑、窒息感、末日感、濒死感，或者其他明确的描述，应在分级后附加“D”(代表distress)，作为危难标示。

2 术中知晓的发生率和PTSD

2.1 国外与国内成人术中知晓的发生率

国外早期研究报道全麻术中知晓发生率为0.1%～0.7%[7，9，10]，近年报道为0.1%～0.2%[6～8，11]。一项前瞻性、多中心、大样本研究表明，全麻使用肌松药比未使用肌松药的患者术中知晓发生率略增高，分别为0.18%和0.1%[7]。Pandit等[12，13]所做的一项多中心、大样本研究显示，英国术中知晓发生率约为1∶15 000，远低于0.1%～0.2%。

国内一项多中心、大样本调查显示，术中知晓发生率约为0.4%[2，14]；近期大样本研究报道，术中知晓发生率为0.25%，明显低于历史对照组[15]。

与既往相比，近年来术中知晓发生率的降低可能与科技进步、对术中知晓的关注研究、预防术中知晓指南的颁布以及临床经验的积累和交流等有关。

2.2 儿童术中知晓的发生率

杜真等[16]观察全麻下择期手术559例患儿(5～13岁)，其中7例发生明确的术中知晓，发生率为1.25%。儿童术中知晓发生率(国外报道为0.6%～0.8%)高于成人[17]。

2.3 不同手术类型术中知晓的发生率

心脏手术、高危产科手术、急诊手术和休克患者手术等，术中知晓的发生率高(1%以上)[2，18，19]。王倩等[18]对900例择期全麻下实施心血管手术的研究显示，术中知晓发生率为3%，高于一般手术。Czarko等[19]研究表明无合并症的普通剖宫产与其他妇科手术相比，前者全麻术中知晓的发生率无增高。

2.4 PTSD发生率高，持续时间长

术中知晓可引起严重的情感和精神(心理)健康问题，高达30%～71%的术中知晓患者出现PTSD，或称创伤后应激综合征，表现为睡眠障碍，噩梦，回想(重复体验)，焦虑，过度警觉，回避，惧怕手术甚至医院等。随着时间的推移，PTSD的症状逐渐减轻直至消失，严重者需要心理辅导和治疗。PTSD症状持续平均4.7年(4.4～5.6年)，影响患者的生活质量[2～5]。

3 术中知晓的危险因素

3.1 患者病情相关危险因素

美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)将身体状况分为Ⅲ～Ⅴ级(即身体状况较差和危重患者)、有术中知晓史、药物滥用史、慢性疼痛患者使用大剂量阿片类药物史、存在困难气道或血流动力学储备受限等患者，发生术中知晓的风险高[2，4，15，20，22]。

3.2 手术类型相关危险因素

心脏、高危产科、创伤和急诊手术，患者全麻术中知晓的发生率高[2，18，19]。

3.3 麻醉相关危险因素

全麻使用肌松药，且在肌松期间减少其他麻醉药剂量，可能导致麻醉偏浅；全凭静脉麻醉；术中单独吸入氧化亚氮持续超过半小时等，均是发生术中知晓的危险因素[2，4，15，23]。

4 预防和处理术中知晓的策略

包括术前评估、术中管理和术后随访及处理。

4.1 术前评估

术前对患者进行术中知晓风险评估，与术中知晓的高危患者及家属充分沟通，告知发生术中知晓的可能性，而且预防性应用咪达唑仑(因其具有镇静和顺行性遗忘作用)等药物，同时准备术中应用多种麻醉深度监测方法[2，4，7，11，15]。

4.2 术中管理

4.2.1 整体规划

检查仪器设备，保障麻醉药准确输注，维持适当的麻醉深度；应用咪达唑仑等药物(例如全凭静脉麻醉诱导期和浅麻醉时)；根据手术进程适时调节麻醉深度，尽量避免浅麻醉(特别是使用肌松药期间)；结合应用常规监测和其他麻醉深度监测措施等[2，4，7，11，15]。

4.2.2 常规麻醉深度监测

单纯血压和心率等循环功能数据不是麻醉深度是否满意的指标，需要结合其他监测和体征，例如患者有无出汗、流泪、体动(可被肌松药掩盖)、吞咽或呛咳、麻醉药的剂量和浓度(例如呼气末麻醉药浓度)、患者体质状况以及手术类型等，综合判断。对大多数患者(除外术中知晓的高危患者)，常规监测已能满足临床麻醉需要[2，4]。

4.2.3 神经电生理学监测

大脑是人意识和记忆的生物学基础。近年发展起来的诸多脑功能监测主要源于对脑电图的分析，包括脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)、听觉诱发电位指数(auditory evoked potential index, AEPI或A-line ARX-index, AAI)、Narcotrend、脑功能状态指数(cerebral state index, CSI)、熵(entropy)和患者状态指数(patient state index, PSI)等。美国食品和药品监督管理局已批准BIS、AAI和Narcotrend用于麻醉镇静深度的监测。

BIS是唯一进行过大样本研究并被证明能有效减少术中知晓的监测方法(特别是高危患者)[2，4，5]。Avidan等[24]报道监测呼气末麻醉药浓度并维持在0.7～1.3最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC)与监测BIS(维持BIS 40～60)，2组减少术中知晓发生率的差异无统计学意义。另一项更大样本量的前瞻性、多中心研究提示，BIS与MAC监测在降低术中知晓发生率和苏醒质量方面无显著差异，但是采用不同的统计学分析方法(post hoc analysis)显示，BIS监测较常规MAC监测降低术中知晓或可疑知晓的发生率[11]。

吸入麻醉时，BIS监测的患者术中知晓发生率(0.128%)与未采用BIS监测者术中知晓发生率(0.113%)无统计学差异；全凭静脉麻醉时，BIS监测的患者术中知晓发生率(0.145%)明显低于未采用BIS监测者(0.733%)[25]。说明全凭静脉麻醉时，采用BIS监测更有效。

因此，应先评估患者术中知晓的风险，再决定采用何种监测是必要和可行的。常规监测与BIS或者其他脑功能监测哪个能更好地预防术中知晓，尚待进一步探讨。

4.2.4 靶控输注(target controlled infusion, TCI)

TCI使静脉麻醉更精确和可控，能迅速达到并维持所设定的麻醉药血浆或效应室靶浓度(开放环路TCI)[13，26]。毛仲炫等[27]研究表明，全凭静脉麻醉时，联合应用TCI丙泊酚(血浆靶浓度3～4 μg/ml)和TCI瑞芬太尼(血浆靶浓度5～6 ng/ml)，能提供合适的麻醉深度，1061例全麻均未发生术中知晓。Avidan等[13]分析了Pandit等[12]的研究结果(即英国术中知晓发生率很低，约为1∶15 000)，认为术中知晓发生率低的原因之一是TCI在英国的广泛应用(因为TCI可以监测麻醉药靶浓度，特别是全凭静脉麻醉时可以避免丙泊酚用量不足)，其他原因包括手术类型(可能低危门诊手术较多)、肌松药应用较少、麻醉医师对术中知晓的警觉和培训，以及应用常规和其他麻醉深度监测的意识等。可见，国内外研究均表明，TCI能预防或减少(全凭静脉麻醉)术中知晓的发生。

目前，已有研究证实BIS指导下闭合环路TCI丙泊酚麻醉的可行性，能及时发现麻醉变浅并加深麻醉[4]。但如果都把麻醉深度适当目标(靶点)设定为BIS 50进行闭合环路的TCI，并不一定适合所有患者和不同麻醉药配伍方案的应用，而且BIS值还受到术中多种因素的影响，因此，尚须进行深入研究。

4.3 术后随访及处理

术后随访患者有无术中知晓，必要时请专家组鉴别知晓或可疑知晓。术中做梦不是术中知晓。对有术中知晓或可疑知晓的患者应及时处理和治疗，增加随访次数，并邀请相关科室协助处理患者的治疗和康复。

5 总结与展望

全麻术中知晓是值得重视的医学和社会问题，术中知晓的原因和机制尚不十分清楚，目前还没有能够完全预防术中知晓的方法。提倡联合应用多种措施(包括脑功能监测，特别是对高危患者)，综合判断麻醉深度，避免麻醉过浅，以减少术中知晓的发生。关于闭合环路TCI靶点的选择有待进一步探讨。总之，需要不断探索更有效和个体化的预防术中知晓的技术和方法，造福于患者。

1 赵 艳,郭向阳.微创外科与麻醉的变迁.中国微创外科杂志, 2011,11(1):32-34,41.

2 吴新民,于布为,叶铁虎,等.术中知晓预防和脑功能监测指南(2014).见:中华医学会麻醉学分会,编.中国麻醉学指南与专家共识.第1版.北京:人民卫生出版社,2014.68-72.

3 Leslie K, Chan MT, Myles PS, et al. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-aware trial. Anesth Analg,2010,110(3): 823-828.

4 张 忱, 岳 云.术中知晓及其预防的研究进展. 上海医学,2010,33(10): 882-885.

5 Kelz MB, Mashour GA, Abel TG, et al. Sleep, memory, and consciousness.In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 7thed. New York: Churchill Livingstone,2010.237-259.

6 Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg,2004,99(3):833-839.

7 Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet,2000,355(9205):707-711.

8 Mashour GA, Esaki RK, Tremper KK, et al. A novel classification instrument for intraoperative awareness events. Anesth Analg,2010,110(3):813-815.

9 Ranta SO, Laurila R, Saario J, et al. Awareness with recall during general anesthesia: incidence and risk factors.Anesth Analg,1998,86(5):1084-1089.

10 Myles PS, Williams DL, Hendrata M, et al.Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10811 patients.Br J Anaesth,2000,84(1):6-10.

11 Mashour GA, Shanks A, Tremper KK, et al. Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population: a randomized comparative effectiveness trial. Anesthesiology,2012,117(4):717-725.

12 Pandit JJ, Cook TM, Jonker WR, et al. A national survey of anaesthetists (NAP5 baseline) to estimate an annual incidence of accidental awareness during general anaesthesia in the UK. Br J Anaesth,2013,110(4): 501-509.

13 Avidan MS, Mashour GA. The incidence of intra-operative awareness in the UK: under the rate or under the radar? Anaesthesia,2013,68(4): 334-338.

14 Xu L, Wu AS, Yue Y. The incidence of intra-operative awareness during general anesthesia in China: a multi-center observational study.Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(7):873-882.

15 时 昕,王东信.患者发生术中知晓的危险因素及预防措施.中华医学杂志,2013,93(41):3272-3275.

16 杜 真,张溪英,朱诗利,等.全身麻醉患儿术中知晓的临床观察.临床麻醉学杂志,2014,30(1):85-87.

17 Malviya S, Galinkin JL, Bannister CF, et al. The incidence of intraoperative awareness in children: childhood awareness and recall evaluation. Anesth Analg,2009,109(5):1421-1427.

18 王 倩,王志发,郝在军, 等.心血管手术患者术中知晓的发生情况.中华麻醉学杂志,2013, 33(11):1407-1408.

19 Czarko K, Kwiatosz-Muc M, Fijalkowska A, et al. Intraoperative awareness-comparison of its incidence in women undergoing general anaesthesia for caesarean section and for gynaecological procedures. Anaesthesiol Intensive Ther,2013,45(4):200-204.

20 王 锷,叶 治,潘韫丹,等.全麻术中知晓的发生率以及相关危险因素.中南大学学报(医学版),2011,36(7):671-675.

21 Pryor KO, Hemmings HC Jr. Increased risk of awareness under anesthesia: an issue of consciousness or of memory? Anesthesiology,2013,119(6):1236-1238.

22 Aranake A, Gradwohl S, Ben-Abdallah A, et al. Increased risk of intraoperative awareness in patients with a history of awareness. Anesthesiology,2013,119(6):1275-1283.

23 谭洪根,宁新宇.全身麻醉下术中知晓的相关问题研究进展.中国医药,2013,8(Suppl):101-102.

24 Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D, et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med,2011,365(7):591-600.

25 高文蔚,夏中元,赵 博,等.监测脑电双频谱指数预防全麻患者术中知晓的效果: meta分析.中华麻醉学杂志,2013,33(6):691-693.

26 唐慧敏,赵 艳,郭向阳,等.靶控输注舒芬太尼准确性的研究进展. 中国微创外科杂志,2014,14(4):375-378.

27 毛仲炫,林 艳,杨瑞敏,等.丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生情况.临床麻醉学杂志,2013,29(11):1073-1075.

(修回日期：2015-01-11)

(责任编辑：李贺琼)

北京大学第三医院留学回国人员启动基金项目(65476-02) **

R614

A

1009-6604(2015)03-0269-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.022

2014-12-08)

**通讯作者，E-mail: zhaoyan2004@263.net

① (北京大学神经科学研究所，北京 100191)