腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石

彭 颖 王立新 徐 智 侯纯升 凌晓锋 修典荣

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)



·临床论著·

腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石

彭 颖 王立新**徐 智 侯纯升 凌晓锋 修典荣

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石的价值。 方法 2010年5月～2014年5月，对60例胆囊结石合并胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开完成胆道探查术。沿胆囊管切口纵行切开胆总管侧壁3 mm，完成胆道探查后一期缝合切开处或放置T管。 结果 60例均完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部胆道探查取石术，53例一期缝合汇入部，7例放置T管。60例全部取净胆总管结石。经胆囊管取石困难36例，经胆囊管置入胆道镜困难18例，合并肝总管结石6例。手术时间55～150 min，(92.2±31.8)min；术中出血量10～60 ml，(15.8±8.2)ml；术后住院2～7 d，(2.7±1.5)d。2例发生胆漏，保留腹腔引流5～7 d后痊愈。56例(93.3%)随访7～55个月(中位数22个月)，未发生胆总管狭窄，2例胆总管结石复发。 结论 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆总管结石操作简单，术后并发症发生率低，具有经胆囊管胆道探查和经胆总管切开胆道探查二者的优点。

胆囊结石； 胆总管结石； 腹腔镜胆总管探查术； 微切开

10%～18%因胆囊结石行胆囊切除的患者同时合并胆总管结石[1]。随着腹腔镜技术的普及和提高，对于胆囊结石合并胆总管结石，开腹胆囊切除、胆总管探查取石术正在被微创手术取代，主要有内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)与腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)联合LC 2种微创治疗方法[2]。目前，对于胆囊结石合并胆总管结石最理想的治疗方法仍存在争议[3]。Dasari等[1]综述指出对于胆囊结石合并胆总管结石，EST联合LC与LCBDE联合LC 2种方法在取石成功率、并发症发生率和死亡率等方面无明显差异。然而，与EST联合LC相比，LCBDE联合LC有住院时间短，住院费用低，保留Oddi括约肌功能等优点[4，5]。LCBDE可以经胆囊管胆道探查取石(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)和经胆总管切开胆道探查取石(laparoscopic choledochotomy，LCD)2种途径来完成。LTCBDE术后恢复过程与单纯LC相同，具有操作简单、无须留置T管、并发症发生率低等优点，是最为安全和微创的治疗方法[6]。然而，由于受到胆囊管解剖条件、胆总管结石直径和位置等因素的影响，LTCBDE取石成功率为55%～85%[7,8]。LCD需要切开胆总管，放置T管或一期缝合胆总管，技术要求高，术后有胆管狭窄的风险，放置T管对患者生活质量影响大。为避免上述缺点，2010年5月～2014年5月我科采用腹腔镜下胆囊管汇入部微切开治疗60例胆囊结石合并胆总管结石，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男23例，女37例。年龄32～78岁，(52.5±8.6)岁。42例腹痛，4例皮肤、巩膜黄染，14例腹痛合并皮肤、巩膜黄染。急性胆管炎8例(有腹痛、发热及黄疸典型三联症状)，体温37.6～38.8 ℃。60例均行腹部超声检查，56例提示胆囊结石，36例提示胆总管结石；均行MRCP检查，均提示胆囊结石合并胆总管结石。胆囊单发结石12例，多发结石48例；胆囊结石最大径3～22 mm(中位数12 mm)。胆总管单发结石45例，多发结石15例；胆总管结石最大径3～15 mm(中位数6 mm)。胆总管直径8～18 mm(中位数11.5 mm)。血WBC升高16例，(11.2～18.6)×109/L[我院正常值(3.5～9.5)×109/L]；总胆红素升高18例，36.0～286.0 μmol/L(我院正常值3.4～23.3 μmol/L)。

病例选择标准：①胆囊结石合并胆总管结石诊断明确；②术前MRCP提示胆总管结石直径明显大于胆囊管直径，经胆囊管取石困难；③术中经胆囊管切开处置入胆道镜困难；④合并肝总管结石。病例排除标准：①胆总管多发巨大结石(结石直径>1.5 cm)；②合并肝内胆管结石；③胆囊管汇入部解剖异常(汇入部位于胆总管左侧或低位汇入)；④严重心、肺合并症无法耐受气腹等腹腔镜手术禁忌证；⑤术中见胆囊三角和胆管炎症严重,局部水肿明显。

1.2 方法

气管插管静吸复合麻醉。取头高、右高仰卧位。四孔法。采用脐部上缘纵行小切口，气腹针穿刺，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar。充分游离胆囊三角，夹闭后剪断胆囊动脉，充分游离和牵引胆囊管，精细解剖胆囊管至汇入胆总管处。靠近胆囊颈部用Hem-o-lok夹闭胆囊管，如果胆囊管较粗(>1 cm)，需要用丝线结扎胆囊管。用电钩纵行切开胆囊管前壁至汇入胆总管处，顺延该切开线，向前纵行切开胆总管侧壁约3 mm。将剑突下trocar插入至接近汇入部切开处，建立自腹壁至汇入部的硬性支撑，置入胆道镜[日本Olympus 公司，CHF-P60，批文号：国食药监械(进)字2008第3222365号]完成胆道探查取石。如果术前患者有明显黄疸，术中见胆管有明显炎症、胆管下端明显水肿、结石未完全取净或反复刺激胆管开口，经汇合切开处放置T管(距离胆总管约5 mm处剪断胆囊管，置入合适粗细的T管，于T管长臂上下侧各缝1～2针，完成胆囊切除)；反之，一期缝合汇合处(用4-0可吸收线缝合胆管切开处2～3针，于胆囊管根部用Hem-o-lok夹闭，剪断胆囊管，完成胆囊切除)。通过右侧腋前线trocar切口常规于Winslow孔处放置腹腔引流管，根据引流情况，术后2～7 d拔除腹腔引流管。放置T管者，术后6周行胆管造影证实无结石残留后拔除T管。如果胆道造影证实有结石残留，术后8周行胆道镜检查取石。

1.3 统计学处理

2 结果

60例均完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部胆道探查取石术。术前MRCP提示胆总管结石明显大于胆囊管直径，术中直接行汇入部切开36例，术中经胆囊管切口置入胆道镜取石困难18例，合并肝总管结石6例。60例均全部取净胆总管和肝总管结石，结石取净率100%。53例一期缝合胆囊管汇入部，7例放置T管。手术时间55～150 min，(92.2±31.8)min；术中出血量10～60 ml，(15.8±8.2)ml；术后住院2～7 d，(2.7±1.5)d。术后2～7 d拔除腹腔引流管。2例术后1 d发生胆漏，其中1例放置T管，1例直接缝合汇入处，每天引流胆汁10～30 ml，引流5～7 d无胆汁渗漏后拔除引流管，痊愈出院。7例放置T管者术后6周行经T管胆道造影检查证实无结石残留后拔除T管。4例失访，随访率93.3%(56/60)，随访至2014年12月，随访7～55个月(中位数22个月)，2例经腹部超声和MRCP证实胆总管结石复发，行ERCP取石成功，余54例无胆总管结石复发和胆总管狭窄。

3 讨论

在众多治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创手术方法中，由于LTCBDE能够充分利用胆囊管这一即将“废弃”的自然管道，不需要切开胆总管，操作相对简单，并发症发生率低，术后恢复过程与单纯胆囊切除相同，是首选的治疗方式[6，9]。然而，当患者胆总管结石数目多、体积大、结石位于肝总管以上、胆囊管与胆总管汇合点低、胆囊管扭曲严重和不通畅时，LTCBDE常失败。虽然LCD不受患者胆囊管条件和胆总管结石情况的限制，取石成功率高，但是需要切开胆总管，缝合胆总管或者放置T管，操作相对复杂，术后有胆管狭窄的风险，而且T管明显影响患者的生活质量。为最大限度地保留LTCBDE和LCD的优点，同时避免二者的缺点，陈剑等[10]在开腹胆道手术中首先采用经胆囊管汇入部微切开治疗胆总管结石，随后Chen等[11]和韩威等[12]将其应用于腹腔镜手术中，证明是安全和可行的方法。我科采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆总管结石合并胆囊结石60例，全部取石成功，未发生围手术期严重并发症，随访未见胆管狭窄等情况。

对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，我科在术前常规行MRCP检查。术前仔细阅读MRCP，了解胆总管直径、胆总管结石的大小和位置、胆囊管汇入胆总管的位置及胆囊管的直径等情况。当胆总管结石直径明显大于胆囊管直径时，考虑经胆囊管探查取石困难，术中我们选择直接经胆囊管汇入部切开取石，不再尝试经胆囊管切开、置入胆道镜取石，从而缩短手术时间。根据术前MRCP，对于没有上述情况和不符合经汇入部微切开排除标准的患者，我们术中常规首选经胆囊管胆道探查取石，仅在经过尝试经胆囊管切开进胆道镜困难者，进一步切开胆囊管汇入处，最大限度为患者选择LTCBDE，为患者提供最微创的治疗方法。由于胆囊管常常成锐角汇入胆总管或者与胆囊管并行，常规经胆囊管切开胆道探查时，胆道镜常不能向上进入肝总管完成取石，从而需要直接切开胆总管用胆道镜取出肝总管结石[13]。对于术前MRCP明确合并肝总管结石的患者，本组术中直接采用胆囊管汇入部微切开的途径，经汇入部置入胆道镜取出肝总管结石，从而避免直接切开胆总管。本组6例(10.0%)合并肝总管结石，采用经汇入部微切开顺利完成取石。

术中充分游离胆囊三角，松解胆囊管汇入胆总管处周围的纤维结缔组织，精细解剖胆囊管至汇入胆总管处。全长切开胆囊管前壁后，可以选择纵行或横行切开胆总管前壁。对于横行切开胆总管前壁者，缪刚等[14]认为切开长度不超过胆总管宽度的1/3是安全的。纵行切开胆总管，理论上胆总管切开的长度可以不受胆总管宽度的限制，可以根据胆总管结石的直径适当延长胆总管切开的长度，较横行切开胆总管更有优势。微切开后胆囊管汇入胆总管的开口约为3 mm，我科采用的胆道镜直径为4.9 mm，因此，通常纵行切开胆总管侧壁约3 mm已足够。大部分胆总管内结石均可通过汇合部切口直接取出，部分较大结石可以用取石网将其夹碎后取出或者联合碎石设备将其粉碎后取出。

经汇入部完成取石后，可以根据术前和术中情况决定是否放置T管[14]。当患者合并急性胆管炎、重度黄疸、胆总管下端水肿时，为有效缓解胆管炎和黄疸，降低术后胆漏的发生率，可经汇入切开处放置T管，其余患者可考虑一期缝合胆囊管汇入切开处。本组7例(11.7%)放置T管，53例(88.3%)一期缝合胆囊管汇入部。放置T管患者术后6周行经T管胆道造影，证实无结石残留后拔除T管，未发生T管相关并发症。无论是放置T管还是一期缝合汇入部，由于胆囊管与胆总管交汇处相对膨大，胆管没有完全打开，术后胆管狭窄的风险均大大降低[6]。本组随访率93.3%(56/60)，随访7～55个月，术后未发生胆管狭窄情况。

对于经汇入切开处放置T管者，放置T管缝合胆总管后，通过T管注水检查有无渗漏。汇入部常规用4-0可吸收线缝合，手术结束前，常规用白色纱布检查有无胆漏，尽可能降低术后发生胆漏的风险。为术后便于观察有无胆漏，以便得到及时引流，避免腹腔感染，本组常规于Winslow孔处放置腹腔引流管。本组术后2例(3.3%)发生胆漏，均未导致严重后果，保留腹腔引流5～7 d至无胆汁渗漏后拔除引流管，痊愈出院。胆漏原因可能与胆管末端的压力较大、缝线针眼处渗漏胆汁有关。胆漏发生后，保持引流通畅，同时可用解痉药物，胆漏多能自愈。我们的体会是用较细的可吸收线缝合胆管，探查时不要反复插管，避免过多刺激十二指肠乳头导致Oddi括约肌水肿或痉挛是有效减少术后胆漏的措施。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石操作简单，术后胆漏发生少且易控制，具有经胆囊管胆道探查和经胆总管切开胆道探查二者的优点，值得进一步开展。

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(修回日期：2015-02-13)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscope Combined with Choledochoscope for Cholecystolithiasis and Choledocholithiasis Through a Micro-incision at Linking Part of Cystic Duct

PengYing,WangLixin,XuZhi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

WangLixin,E-mail:wanglx823@sohu.com

Objective To study the value of laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis through a micro-incision at linking part of the cystic duct. Methods From May 2010 to May 2014, laparoscopic common bile duct exploration through a micro-incision at linking part of the cystic duct was performed in 60 cases of cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Along cystic duct at linking part, the common bile duct wall was cut 3 mm in length longitudinally to carry out common bile duct exploration. Afterwards the micro-incision and cystic duct was sutured or left open to place the T-tube. ResultsLaparoscopic common bile duct exploration was performed successfully through the micro-incision of the cystic duct in all the 60 cases, including 53 cases with primary suture of the micro-incison and 7 cases with T-tube placement. The common bile duct stone clearance rate was 100%. Among the 60 patients, stones could not be removed from the cystic duct in 36 cases, difficult insertion of the choledochoscope through the cystic duct was encountered in 18 cases, and accompanying hepatic duct stones were identified in 6 cases. The mean operation time, blood loss, and postoperative hospital stay were (92.2±31.8) min, (15.8±8.2) ml, and (2.7±1.5) d, respectively. Two patients developed minor bile leakage postoperatively and recovered after 5 or 7 days of conservative treatment. Fifty-six cases (93.3%) were followed up for a median of 22 months (range, 7-55 months). No common bile duct stricture occurred. The recurrence of common bile duct stones happened in 2 cases. Conclusion Laparoscope combined with choledochoscope through a micro-incision at linking part of the cystic duct is safe and simple for patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis, having advantages of laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic choledochotomy combined.

Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscopic common bile duct exploration; Micro-incision

国家重点临床建设专科项目[卫办医政函(2012)650号] **

，E-mail：wanglx823@sohu.com

R657.4

A

1009-6604(2015)03-0224-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.008

2015-02-10)