胆道镜联合液电碎石治疗难取性肝内外胆管结石

毕保洪 李 华 李 伟 张朝永

(河北联合大学附属唐山市中医医院肝胆外科，唐山 063000)



·临床研究·

胆道镜联合液电碎石治疗难取性肝内外胆管结石

毕保洪*李 华 李 伟 张朝永

(河北联合大学附属唐山市中医医院肝胆外科，唐山 063000)

目的 探讨胆道镜下液电碎石治疗难取性胆管结石的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2009年3月～2014年2月38例难取性胆管结石术中和(或)术后应用胆道镜联合液电碎石治疗的临床资料，其中胆总管探查术中应用27例，胆道术后经T管窦道应用11例。 结果 结石取净率94.7%(36/38)，结石残留2例。应用液电碎石63次(1次18例，2次15例，3次5例)，纤维胆道镜81次(1次10例，2次18例，3次5例，4次5例)。无胆管壁穿孔、大出血及医源性胰腺炎等并发症发生。38例术后随访6～36个月，平均24个月，CT检查均未见结石复发及胆管狭窄。 结论 针对难取性胆管结石，胆道镜联合液电碎石是一种安全、有效的方法。

胆道镜； 液电碎石； 胆管结石； 难取性

随着纤维胆道镜技术广泛应用于临床，胆管结石的治疗从过去术中钳夹盲目取石转变为术中及术后直视下取石网篮套取结石，从而明显提高了胆管结石的治愈率。但是针对肝内外胆管的巨大结石、嵌顿结石及铸型结石，术中及术后单纯应用胆道镜下网篮套取结石，耗时长，费用高，患者痛苦大，且易引起胆道出血、T管窦道断裂等并发症。我院2009年3月～2014年2月术中和(或)术后应用胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆管结石38例，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男15例，女23例。年龄39～75岁，平均56.7岁。

术中应用27例，其中初次手术7例，2次手术16例，3次及以上手术4例。病程3～15年，平均6.4年。术前上腹痛12例，黄疸16例，发热6例。CT、MRCP检查提示结石在肝内外胆管中的分布：单纯胆总管结石6例，左肝内胆管结石6例，右肝内胆管结石3例，左肝内胆管结石并胆总管结石7例，右肝内胆管结石并胆总管结石2例，左右肝内胆管结石并胆总管结石3例。其中肝内胆管结石位于Ⅱ级及Ⅱ级以上肝内胆管18例。肝功能检查异常20例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)62～345 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)54～215 U/L，总胆红素(T-Bil)31.2～125.6 μmol/L，直接胆红素(D-Bil)24.7～102.5 μmol/L。

术后胆管残余结石11例，其中外院转入6例，本院5例。4例曾行肝叶切除、T管引流术，7例曾行胆总管探查、T管引流术，术中均未取净结石。入院时均无急性腹痛、黄疸及发热症状，肝功能检查均正常。术后4周以上，CT、T管造影提示肝内外胆管结石分布情况：单纯右肝内胆管结石2例，右肝内胆管结石合并胆总管结石3例，左右肝内胆管结石4例，左肝内胆管结石合并胆总管结石2例。

病例选择标准：肝内胆管嵌顿结石、铸型结石及结石直径>1.0 cm；胆总管末端嵌顿小结石；术后胆总管内残留巨大结石，直径大于T管窦道；排除严重脏器功能障碍及凝血功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 设备及器械 日本Olympus CHF-T20型纤维胆道镜和监视系统，附件有取石网篮、球囊扩张管、斑马导丝；北京益达隆公司DLZ-1型体内液电碎石仪[国食药监械(准)字2011第3211561号]和柔性细径碎石治疗导线。

1.2.2 术中应用(27例) 经胆总管切口置入胆道镜，探查肝内外胆管结石情况，明确结石部位、大小、数量、形态等情况。根据胆总管切口大小，游离的小结石以取石网篮套取；肝内胆管结石近端胆管存在狭窄者，以网篮、镜体前端或球囊扩张管扩张狭窄部位以利取石；巨大结石、铸型结石及嵌顿结石则需应用液电碎石。首先以胆道镜定位结石，然后自胆道镜操作孔置入碎石治疗导线，内镜直视下放电探头距离结石中央部位0.5～1.0 mm，在连续匀速注入生理盐水情况下，术者启动脚踏开关，间断或连续放电，可见结石出现龟裂、破碎或成粉末状，然后以胆道镜冲洗和吸引，视野清晰后针对较大结石可反复进行碎石，至直径<0.5 cm，用网篮套取结石予以清除。根据结石的软硬度和部位不同，液电碎石仪输出能量不同，常规在0.4～0.6 J，结石较硬时最大输出能量不超过1.0 J；而针对胆总管末端嵌顿的小结石，以0.4 J的低能量短时间、单次放电、反复击发为原则，防止因放电碎石而诱发急性胰腺炎。术中经液电碎石和网篮取石后，胆道镜探查肝内外胆管是否残留结石，确保胆总管下端通畅，针对单发结石、胆总管末端嵌顿小结石，经碎石、取石后，胆道镜探查肝内外胆管无残留结石及胆总管下端通畅，胆总管切口可行一期缝合；巨大结石、铸型结石、多发结石经碎石后结石不易一次性取净，且结石部位的胆管壁充血、水肿及附有絮状物或细小结石，取石后常规放置22～24F T管引流，以利于细小结石的排出及预留窦道再次碎石、取石。再次碎石、取石一般在6周以后进行。

1.2.3 术后应用(11例) 拔除T管后，常规消毒铺巾，经窦道置入胆道镜。然后与术中相同方式进行液电碎石和取石，碎石后的游离结石直径需小于T管窦道直径，防止取石过程中损伤T管窦道导致出血或胆漏。针对单发结石经胆道镜探查无残留结石，并确定胆总管下端通畅，可不再放置T管而封闭窦道口；巨大结石、铸型结石、多发结石经碎石后常规放置T管引流，经T管引流1周后可再次碎石、取石。所有病例均经CT、T管造影及胆道镜检查确保肝内外胆管无残留结石后再拔除T管。

2 结果

结石取净率94.7%(36/38)；结石残留2例，均为肝内胆管结石，其中1例位于肝右后Ⅲ级胆管内，近端胆管瘢痕样狭窄闭锁，经球囊扩张管扩张失败，1例位于肝左外叶Ⅳ级胆管内，胆道镜不能到达结石部位致取石失败。本组应用液电碎石共63次，其中1次18例，2次15例，3次5例；应用纤维胆道镜81次，1次10例，2次18例，3次5例，4次5例。术后经T管窦道碎石、取石过程中，患者均有可耐受的轻度右上腹胀痛。无胆管壁穿孔、大出血及医源性胰腺炎等并发症发生。2例胆管壁少量渗血，未予特殊处理渗血自行停止。38例术后随访6～36个月，平均24个月，CT检查均未见结石复发、胆管狭窄。

3 讨论

肝内外胆管结石占胆石症手术的16.1%[1]，近年来由于人们饮食结构变化和卫生条件改善，其患病率明显下降。肝内外胆管结石的治疗以取净结石、解除狭窄、胆流通畅和预防复发为原则。但由于胆管结石存在状态复杂，分布广泛，无论采用哪种手术方式，术后胆道残石率仍居高不下，尤以肝内胆管结石为主[2]。应用现代内镜设备和技术可在直视下取石，从而有效降低残石率[3]，但针对肝内外胆管内巨大结石、嵌顿结石、铸型结石等难取性结石，同时肝内胆管结石近端胆管常合并胆管相对狭窄，单纯应用内镜取石仍然非常困难，巨大结石、铸型结石、嵌顿结石、胆管狭窄使网篮不能进入结石远端胆管或结石难以入网套取，只能以活检钳咬蚀结石使其碎裂，从而导致治疗周期长、费用高、患者痛苦大等一系列问题。采取何种方式短时间内取净胆管结石成为重要课题。

针对肝内外胆管难取性结石，目前临床上应用各种碎石技术，使胆管结石术后残石率降低至0～6.25%[4～6]，其残石率的不同可能与结石在肝内胆管内的位置、结石近端胆管狭窄程度、内镜及碎石医师的操作技术等因素有关。目前临床上应用的碎石技术主要包括激光碎石[7，8]、气压弹道碎石、超声波碎石、液电碎石及机械碎石等，但临床总体评价不一。

我院自2009年初引进体内液电碎石仪后，对肝内外胆管结石术中及术后行胆道镜下液电碎石术，结石取净率达94.7%，效果满意。液电碎石原理是同轴电极在水中通电后产生电压差，电极之间产生火花形成等离子体，使溶解于水中的气体释放，形成微小气泡，气泡内的气体在冲击波运动极短时间内膨胀、崩溃，形成液体冲击波，作用于结石使之龟裂、破碎。液电碎石仪具有运行费用低、输出功率大、碎石能量强、时间短、成功率高及直视下碎石安全等优点，但液电碎石的应用早期仍可出现较严重并发症，如急性胆道出血发生率9.5%～14.6%[9]，急性胆管炎1.5%[10]，急性胰腺炎1.1%[11]，所以液电碎石的病例选择应慎重，我们主要针对肝内胆管嵌顿结石、铸型结石、直径>1.0 cm结石、胆总管末端嵌顿小结石以及术后胆总管内残留巨大结石(直径大于T管窦道)。在临床应用液电碎石治疗肝内外胆管结石中我们体会：①此方法可应用于胆管内可见任何部位的难取性结石；②针对胆管壁炎症较重部位的结石，碎石仪应降低输出能量以减少胆道出血；③碎石过程中不能一味追求将结石碎成粉末状，碎石大小以能够以网篮套取自入路取出为宜；④碎石时应持续生理盐水冲洗，保证视野清晰，防止电极导线直接接触胆管壁，造成胆管壁损伤；⑤胆总管下端嵌顿小结石，碎石过程中应选择低能量输出功率，间断单击碎石，防止造成医源性胰腺炎；⑥胆总管下端通畅者，碎石、取石操作时间不宜过长，盐水冲洗不宜过快，防止大量盐水进入肠道出现腹泻并发症；⑦二次碎石、取石操作间隔时间应在1周以上，胆管壁炎症较重者间隔时间应适当延长，以利胆管壁炎症消退。

随着液电碎石术治疗胆道结石的广泛应用，操作医生技术和经验不断提高，液电碎石术严重并发症的发生率已明显下降。本组38例中，2例胆道少量渗血，可能与液电碎石产生的等离子冲击波振动刺激炎性胆管壁有关，无其他严重并发症。

总之，胆道镜联合液电碎石治疗胆管难取性结石疗效确切，结石取净率高，并发症少，残石率低，可减轻患者的痛苦和经济负担。但是针对Ⅲ级以上胆管内结石，胆道镜及碎石电极无法达到结石部位而无法完全取净结石，所以术前加强胆道结石分布的评估，制定联合治疗方式，包括联合手术(胆道探查联合肝叶、段、亚段切除)，应用胆道镜和碎石技术以及术后药物预防结石复发，以提高胆管结石治疗水平。

1 吴孟超，黄家驷.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2009.1811-1814.

2 徐小东，吕 西，李徐生，等.胆总管结石的微创治疗.中国微创外科杂志，2010，10(6)：533-534.

3 陈积胜.肝胆管结石的微创治疗的进展.中国微创外科杂志，2007，7(2)：93-94.

4 肖 辉，王 建.胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石.中国微创外科杂志，2010，10(1)：72-73，80.

5 任培土，鲁葆春，许焕建，等.胆道镜下微爆破技术处理肝内外胆管嵌顿性结石的临床分析.腹腔镜外科杂志，2012，17(7)：497-499.

6 朱云根，王建仁，李跃兵，等.输尿管镜治疗难治性肝内胆管结石临床体会.中国内镜杂志，2012，18(5)：508-511.

7 周东海，刘京山，赵期康.胆道镜联合钬激光碎石治疗术后难取性肝内胆管结石.中国微创外科杂志，2013，13(3)：231-232.

8 Lee TY,Cheon YK,Choe WH,et al.Direct cholangioscopy-based holmium laser lithotripsy of difficult bile duct stones by using an ultrathin upper endoscope without a separate biliary irrigating catheter.Photomed Laser Surg,2012,30(1):31-36.

9 彭 林，王卫东.胆道镜下液电碎石术并发症分析(附1508例报告).中国内镜杂志，2004，10(5)：79-80.

10 毕永林，胡 冰.胆道镜液电碎石治疗胆道残余大结石.中国现代实用医学杂志，2004，3(13)：4-5.

11 Arya N,Nelles SF,Haber GR,et al.Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients a safe and effective therapy for difficult bile duct stones.Am J Gastroenterol,2004,99(12):2330-2334.

(修回日期：2014-11-05)

(责任编辑：王惠群)

Cholangioscopy Combined with Electrohydraulic Shockwave Lithotripsy for Refractory Bile Duct Lithiasis

BiBaohong,LiHua,LiWei,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TangshanChineseTraditionalHospitalofHebeiUnitedUniversity,Tangshan063000,China

BiBaohong,E-mail:zyybibaoh@163.com

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy for refractory bile duct lithiasis. Methods Clinical data of 38 patients with refractory bile duct lithiasis who were treated with cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy between March 2009 and February 2014 were retrospectively analyzed. There were 27 patients treated during common bile duct exploration and 11 patients treated postoperatively via T-tube fistula. Results Of the 38 cases, stones were completely removed in 36 cases, with a clearance rate of 94.7%. Residual stones occurred in 2 cases (5.3%). There were 63 times of electrohydraulic shockwave lithotripsy (once in 18 cases, twice in 15 cases, and 3 times in 5 cases) and 81 times of cholangioscopy (once in 10 cases, twice in 18 cases, 3 times in 5 cases, and 4 times in 5 cases). No serious complications happened, such as massive biliary bleeding, perforation, and iatrogenic pancreatitis. Follow-up observations were performed in 38 patients for 6 to 36 months (mean, 24 months) and no recurrent stones or biliary strictures were noted. Conclusion Cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy is safe and effective for refractory bile duct lithiasis.

Cholangioscopy; Electrohydraulic shockwave lithotripsy; Bile duct lithiasis; Refractory

R657.4

A

1009-6604(2015)03-0242-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.013

2014-07-13)

*通讯作者，E-mail：zyybibaoh@163.com