耳真菌病360例的诊治体会

金玲 车娜 葛荣明 许雯 张宇



·临床交流·

耳真菌病360例的诊治体会

金玲 车娜 葛荣明 许雯 张宇＊

耳真菌病是由耳道皮肤毛囊浅部真菌感染所致,主要侵犯皮肤的角质层，造成大量上皮脱落,出现耳痒、耳痛、流水、听力障碍等症状。其发病率并不低，但临床上误诊、误治情况却屡见不鲜。现将我科2003年8月～2013年8月，门诊确诊、治疗及随访的360例耳真菌的病例总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 耳真菌病患者360例，其中男性243例、女性117例；年龄4～92岁,平均45岁；病程6 d～6个月；双耳发病25例、单耳发病335例。合并慢性中耳炎史者36例、合并外耳湿疹者58例。其中190例首次门诊确诊，72例首次误诊为急性或慢性外耳道炎，68例首次误诊为化脓性中耳炎，18例首次误诊为耵聍栓塞，12例首次误诊为外耳道湿疹。患者临床症状：耳痒290例(80.56%)、耳溢液185例(51.39%)、耳痛78例(21.67%)、耳闷320例(88.89%)、耳鸣67例(18.61%)。专科检查的阳性体征：耳道分泌物360例(100%)、耳道皮肤充血和(或)糜烂360例(100%)、耳道肿胀73例(20.28%)、鼓膜充血和(或)糜烂324例(90%)、鼓膜穿孔64例(17.78%)。

病例入选标准：有耳部痒、耳痛、耳溢液、耳鸣、耳闷等临床症状,检查发现外耳道深部有密集的黑色煤渣样团块、黄色卷筒状皮屑样物、灰黄色糊状物或白色绒毛状、苔状物等,经真菌学涂片和(或)培养确诊。

1.2 治疗方法 先在额镜或耳内镜下清洁患者外耳道,采集耳分泌物作真菌涂片镜检和(或)培养。清洁外耳道时，先用过氧化氢溶液(双氧水)浸泡后，用负压吸引将分泌物吸尽；再用卷棉子吸净外耳道水分及残余细小分泌物后,予复方咪康唑软膏均匀涂于外耳道及鼓膜表面，1次/d，共3次,均由医师完成该治疗操作。3次后改为隔天1次，直至症状、体征消失。复发病例再次按以上方案治疗。对考虑合并中耳炎及细菌性外耳道炎、湿疹的病例同时予抗生素、抗过敏药物治疗。对外耳道狭窄、肿胀明显，或清洁耳道时疼痛难忍不耐受的少数病例，予氟康唑注射液滴耳，2次/d，连用3 d后复查，直至症状、体征消失。

1.3 疗效评定标准 治愈：自觉症状消失,外耳道干燥,表皮未见出血、糜烂痂皮,真菌镜检阴性；有效：临床症状减轻,真菌镜检阴性或阳性；无效：治疗前后无明显变化；复发：治愈1个月以上再次出现相同或相似的临床症状,真菌学涂片确诊[1]。

2 结果

2.1 真菌涂片镜检和(或)培养 全部患者耳分泌物作涂片镜检均为真菌阳性。做真菌培养的260例中，223例为曲霉(85.76%),而其中以黑曲霉、黄曲霉为最多见；还有青霉、毛霉、须癣毛癣菌、酵母等。黑曲霉多表现为黑色煤渣样物；黄曲霉多表现为灰黄色团块状物、卷筒状脱屑样物；青霉、毛霉多表现为灰白色苔状物；酵母多表现为白色豆渣样物等。

2.2 治疗效果 治疗过程中，大多数患者治疗3 d后即症状基本缓解，平均7～10 d后基本治愈，故所有病例在治疗2周后评定治疗结果。治愈328例(91.11%)，有效32例(8.89%)。其中有效病例多为合并耳湿疹或慢性中耳炎者(29/32)。在随访的半年中，有42例复发，再次治疗后均能缓解。复发的原因中，28例合并湿疹，9例合并慢性中耳炎，5例是其他因素(耳道潮湿、多汗、常有挖耳习惯等)。

3 讨论

耳真菌病在耳科学领域可谓是一个“小毛病”，但是因该病而影响生活、工作的患者并不少见。或许因为其“小”，使许多临床医师对其不重视、认识不足，导致许多患者得不到及时、正确的治疗而延长病程及痛苦。回顾10年以来收集的耳真菌病病例，认为有必要对耳真菌病做一再认识。

3.1 发病规律的再认识 真菌喜欢在潮湿、温热的环境中生长[2]。纵观360例病例，对发病规律认识如下：①好发季节，南方的梅雨季节及夏季，闷热的气候、洗澡沐浴频繁、游泳，不能保持外耳道干燥，均给真菌提供了一个有力的生长条件。②好发人群，慢性化脓性中耳炎反复流脓、耳湿疹长期渗液使外耳道潮湿，亦给真菌提供了一个有利的生长环境；加之这些患者被误诊为外耳道炎、中耳炎而长期或过量使用抗生素及含糖皮质激素(简称激素)的滴耳液，也促使了真菌的生长。另外，外耳道弯曲狭窄也是耳真菌病发病的解剖因素。本组病例中,复发的42例患者往往耳道较窄，且28例合并湿疹，9例合并慢性中耳炎。所以，临床上在高温季节，有中耳炎史、湿疹史的患者及外耳道炎、中耳炎常规治疗无效或加重的患者，都要考虑耳真菌病的可能性。

3.2 对耳痛的再认识 许多医师有一个潜在的固定概念，认为真菌病的主要症状就是痒，所以对以耳痛为主诉的患者往往忽视了真菌病的可能性。但是从本组病例来看，耳痛症状在耳真菌病中不少见。究其原因：①外耳道空间狭窄，轻度的肿胀、分泌物的膨胀压迫即可导致明显疼痛。本组病例中的许多患者在清理出耳道的团块状分泌物后疼痛即刻明显减轻。②合并细菌感染可能。细菌感染的同时可以继发真菌感染；反之，真菌感染亦可同时合并细菌感染。③真菌有一定的侵蚀性。所以，不要因为患者主诉为耳痛即马上考虑细菌性外耳道炎或中耳炎，而忽略了耳真菌病的可能性。甚至因治疗方向的错误，用抗生素耳液滴耳,广谱抗生素的应用使得与真菌拮抗的细菌群受到抑制,致真菌繁殖更加迅速而加重病情[3]。本组病例中即有72例首次误诊为急性或慢性外耳道炎。

3.3 鼓膜穿孔的再认识 以往概念认为真菌病是浅表的感染，不会致鼓膜穿孔。但是本组病例检查所见的64例鼓膜穿孔中，明确既往有慢性中耳炎并鼓膜穿孔的有36例，既往有外伤性鼓膜穿孔而未愈合的5例，故推论耳真菌病亦可致鼓膜穿孔。分析原因：①鼓膜外层为外耳道上皮(鳞状上皮)的延续，故真菌同样会侵蚀鼓膜，本组病例见鼓膜充血、糜烂的有324例；②鼓膜属膜性结构，厚度仅约0.1 mm，无论是细菌性还是真菌性炎症，只要炎症剧烈，均可导致鼓膜局部受压、缺血坏死，甚至溃破、穿孔。与化脓性中耳炎鼓膜穿孔的不同在于：不是由内而外，而是由外而内的穿孔。国外早有文献[4]报道，临床上对耳真菌病可以造成鼓膜穿孔的认识往往不足，而证据表明，这是比较常见的。他们发现，发病之初一小块鼓膜浑浊变白，随病程进展，白色区域分解，形成穿孔。本组病例怀疑为耳真菌病导致的鼓膜穿孔23例，多为清理去除耳道分泌物及鼓膜表面白色脱屑状物后见边缘不规则、小穿孔，此类患者多症状严重、耳痛明显。

3.4 耳分泌物的再认识 耳真菌病的分泌物并不是一成不变的白色苔状物，许多时候可以有不同的表现，如灰黄色卷筒状物、黑色煤渣样团块，甚至可以有脓样分泌物，因此，易误诊为耵聍栓塞、中耳炎。本组病例中，有68例首次误诊为化脓性中耳炎，18例首次误诊为耵聍栓塞。分泌物的性状与真菌的种类有关，如黑曲霉表现为黑色煤渣样物，黄曲霉表现为灰黄色分泌物，酵母表现为白色豆渣样糊状物等。

3.5 治疗的再认识 确诊后治疗不难，方法很多[5-8]。难治的是合并有细菌感染、慢性中耳炎、耳湿疹的病例。本组病例复发的42例中，28例合并湿疹，9例合并慢性中耳炎。我们对治疗的再认识有以下几点。①耳道局部清洁很重要。有文献[9]认为，本病的治疗关键是严格的器械灭菌、认真细致的外耳道清理、合适的抗真菌药物、足够的疗程。清除耳道分泌物再用药，即清理了大部分真菌菌丝及孢子后让药物充分与被侵蚀的皮肤接触，不仅可尽早减轻患者耳痛、耳闷等不适症状，还可提高疗效、缩短病程。我们在用过氧化氢溶液浸泡耳道后，用自制的弯头小吸引器小心、仔细吸引分泌物。注意外耳道顶壁、鼓膜与外耳道下壁交角及鼓膜表面要清洗干净,这些部位容易忽略或因疼痛不易清洗干净。所以本组病例治疗均由医师操作(清洗、涂药)，以保证疗效及缩短疗程。大多数患者治疗3 d后即症状基本缓解，平均7～10 d后基本治愈。②合并鼓膜穿孔的治疗。如前所述，本组病例中有23例为患该病后鼓膜穿孔，经治疗20例于1～3个月内愈合，3例因穿孔较大、合并细菌感染等原因随访期内未愈合，故认为只要诊断明确，治疗恰当，真菌病所致的鼓膜穿孔大部分均能愈合。③抗生素运用。不可否认，较严重的耳真菌感染同时合并有细菌感染。Ozcan等[10]报道20例难以控制的外耳道真菌病中有80%在首诊时即为真菌、细菌混合感染,但通常倾向于不加用抗生素,建议使用二性霉素治疗。本组病例采用在耳痛剧烈、外耳道充血肿胀明显及耳流脓较多的合并中耳炎患者静脉滴注左氧氟沙星3 d，同时局部应用抗真菌药物,也取得良好效果。需注意的是，不局部使用抗生素滴耳液(全身用抗生素以控制鼓室内细菌性感染；如局部使用抗生素滴耳液，使外耳道局部抗生素浓度高，易助长真菌)。④激素运用。理论上激素可促进真菌生长而加重病情。而通过本组病例的治疗发现，同时外涂带激素的抗真菌软膏(复方咪康唑等)，可明显加快改善症状和体征，尤其对合并耳湿疹的患者；对外耳道肿胀明显，疼痛明显的，甚至可以同时静脉滴注小剂量地塞米松(2.5～5 mg，1～2 d)，亦能明显减轻症状、缩短病程。故认为，激素可减轻人体的炎性反应(无论是细菌性还是真菌性)，重要的是把握好度。早有研究[11]表明，唑类新型复方抗真菌药膏、霜剂,有抗真菌与细菌双重作用,对混合感染有“一箭双雕”之功效。抗真菌霜剂加激素,抗真菌效果比单药制剂为佳。⑤抗过敏治疗。对合并耳湿疹的患者，同时口服抗过敏药物，如氯雷他定等，可减少渗出，杜绝真菌生长的有利环境，以利治疗及防止复发。⑥全身抗真菌药物。外耳道真菌病为浅部真菌感染,主要侵及皮肤的角质层,治疗一般不考虑全身应用抗真菌药[12]。而且全身性的抗真菌药物不良反应较多，故本组病例均未采用全身性的抗真菌药物。

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(本文编辑 杨美琴)

上海市同济医院耳鼻咽喉科 上海 200065；＊同济大学附属东方医院耳鼻咽喉科 上海 200120

张宇(Email:faust009@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.015

2014-08-08)