特发性视神经炎与前部缺血性视神经病变的临床表现比较分析△

刘可 李乐 江冰



·神经眼科专题·

特发性视神经炎与前部缺血性视神经病变的临床表现比较分析△

刘可 李乐 江冰

目的 比较分析特发性视神经炎(ON)及前部缺血性视神经病变(AION)的临床特点。方法 回顾研究2010～2014年我院收治的77例特发性ON及46例AION患者的临床资料，对患者的性别、年龄、首发及伴随症状、视力、瞳孔和眼底检查、视野及磁共振成像检查等临床特点进行比较分析。结果 与AION比较，特发性ON患者发病年龄更为年轻，双眼发病率更高，眼痛较AION常见，且发病初期视力下降程度明显高于AION；而AION视盘水肿率更高。磁共振提示特发性ON视神经异常高于AION。结论 特发性ON与AION在临床表现上存在各自特点。 (中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：175-177)

视神经炎；前部缺血性视神经病变；临床特征

视神经炎(optic neuritis，ON)和前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是成人最常见的2种非青光眼性视盘神经病变，它们有着非常相似的症状和体征，特别是在视盘水肿存在的情况下，仅仅依靠单一临床表现很难进行鉴别诊断。

ON是自身免疫性炎症反应累及视神经，导致视盘处视网膜节细胞轴索脱髓鞘。ON常见于女性患者，多累及单眼，双眼同时发病者较少，主要见于儿童患者[1-2]。在ON发病初期，90%的患者伴随眼球转动疼痛，约1/3患者出现视盘水肿，而在5%患者的视盘可发现小片状出血[3-4]。尽管ON患者视力大多恢复良好，但考虑到大部分ON患者在发病后15年内最终发展为多发性硬化(multiple sclerosis，MS)，因此早期正确的诊断意义重大[5]。AION被认为是巩膜筛板旁的视神经发生缺血，主要发生在50岁以上患者，无明显性别差异[6]。主要临床表现是单侧视力突降，视力可降至无光感并伴有色觉损伤及水平视野缺损。体格检查发现拥挤的视盘出现水肿及局限性出血[7]。AION有两个主要亚型：动脉炎性AION及非动脉炎性AION，其中非动脉炎性AION更为常见[8]。

ON和AION存在非常相似的临床特征，有时很难区分两种疾病[9]。我们将比较分析ON及AION的临床特点，以期更好地了解这两种疾病，为早期的鉴别诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2010～2014年期间我院诊断为ON病例77例及AION病例46例。77例ON病例共98眼纳入研究，双眼21例(27.3%)，单眼56例(72.7%)。46例AION病例共48眼纳入研究，双眼2例(4.3%)，单眼44例(95.7%)。

1.2 方法 ON诊断标准包括：①伴或不伴眼痛的急性视力下降；②神经纤维束损害相关的视野异常；③至少具备以下两项之一，相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect, RAPD)，视觉诱发电位异常；④无感染性、缺血性、压迫性、浸润性、异常性、中毒性和代谢性视神经病变的临床、影像学和实验室证据；⑤无导致急性视力下降的视网膜、黄斑疾病和其他眼部、神经系统疾病的临床和实验室证据。

AION诊断标准包括：①不伴眼痛的急性视力下降；②特征性视野改变；③荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA)早期可见视盘缺血区弱荧光或充盈迟缓, 视盘周围脉络膜充盈迟缓或缺损, 晚期为弥漫性荧光渗漏；④磁共振(magnetic resonance, MR)检查排除颅内、眶内占位病变及脑梗塞所致的后部缺血性神经病变。

收集所有患者的主诉及病史，包括视力下降速度、程度，是否伴发眼痛等伴随症状。常规裂隙灯检查及眼底检查，分析患者视盘形态、水肿程度、是否合并盘周出血等情况。所有患者均进行瞳孔检测，包括RAPD检查。ON患者40眼、AION患者26眼完成视野检查，视野检查均在小孔验光后进行，使用Humphrey视野计检测。所有患者均进行FFA，采用海德堡HRA2造影机,检查前用5 g/L复方托吡卡胺滴眼液散瞳。所有患者均接受头部及视神经MR检查。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

77例ON患者中男性29例(37.7%)、女性48例(62.3%)，平均(31.2±13.3)岁，双眼21例(27.3%)。74例(96.1%)以急性视力下降为首发症状，3例(3.9%)在发病前先出现眼前黑影遮挡，后出现视力下降。26例(33.8%)伴有眼部疼痛。71眼(72.4%)视力低于0.1。在单眼发病患者中，患眼可出现RAPD(+)；双眼发病的患者中，视力较差眼可出现RAPD(+)。49眼(50%)可见视盘水肿,其中3例视盘可见线性或片状出血，其余49眼(50%)眼底无视盘水肿。共40眼完成静态视野检查，视野表现形式多样，以弥漫性视野缺损、中心暗点、旁中心暗点多见。FFA示44眼(44.9%)视盘荧光渗漏，其中17眼荧光渗漏出现在造影晚期，6眼(6.1%)出现造影早期充盈延迟；MR成像(MR imaging, MRI)提示28例(28.6%)出现视神经异常，2例(2%)出现头部腔隙性梗塞灶。

46例AION患者中男性25例(54.3%)、女性21例(45.7%)，平均(52.8±11.5)岁，双眼2例(4.3%)。37例(80.4%)以急性视力下降为首发症状，9例(19.6%)在发病前先出现眼前黑影遮挡，后出现视力下降。1例(2.1%)伴有眼部疼痛。20眼(41.7%)视力低于0.1。在单眼发病患者中，患眼可出现RAPD(+)；双眼发病的患者中，视力较差眼可出现RAPD(+)。42眼(89.1%)可见视盘水肿，其中8例可见线性或片状出血，其余6眼视盘无水肿。共26眼完成静态视野检查，视野表现形式多样，以上半或下半视野缺损、与生理盲点相连的视野缺损、向心性缩小多见。FFA示45眼(93.7%)视盘荧光渗漏，其中27眼荧光渗漏出现在造影晚期，12眼(25%)出现造影早期充盈延迟。MRI提示2例(4.3%)出现视神经信号增强，5例(10.8%)出现头部腔隙性梗塞灶。

与AION比较，ON发病年龄更为年轻(P<0.001)，双眼发病率更高(P=0.001)，眼痛较AION常见(P<0.001)，且发病初期视力下降程度明显高于AION(P<0.001)，而AION视盘水肿率更高(P<0.001)。FFA检查视盘早期渗漏发生率比较差异无统计学意义(P=0.43)，MRI提示ON视神经异常高于AION(P<0.001)。

3 讨论

ON与AION在发病时有着不同的表现，但也有许多相似的特征，因此临床上鉴别ON与AION有时非常困难。视力恢复程度是鉴别ON和AION的一个可靠指标，但这个过程需要一定时间，而临床上往往希望早期做出正确诊断。因为ON患者有发展成MS的趋势，有证据显示，全身大剂量的糖皮质激素治疗可以在ON急性发作后2年内减少MS发生的可能。

有研究[10]显示，ON常发生于18～45岁的年轻女性(平均年龄32岁，女性比率77%)，而AION常见于50岁以上老年人，男女无明显差异，这与我们的结果相符。ON多为自发，但也与其他系统性疾病有关，其中脱髓鞘疾病如MS最为常见，其他较为少见的病因包括自身免疫性疾病、感染性疾病、炎症性疾病及疫苗接种后免疫反应[11]。而AION患者多为小视盘或合并有高血压、高血脂、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停及其他血管性危险因素[12]。

ON及AION多以急性视力下降为首发症状，有研究表明视力下降程度在ON和AION间无明显差异，但我们的结果显示ON初诊时视力低于0.1的患者比率明显高于AION，这可能与ON多为年轻患者，对视力下降更为敏感，在症状出现初期就立即就诊有关。眼球运动时，疼痛是ON的重要症状，也是ON与AION的主要鉴别指征之一，但需要注意的是有8%～12%的AION患者存在头痛或眼周疼痛，可能会造成诊断困难[13]。

AION患者发生视盘水肿较ON更为常见，因为炎症若只累及球后视神经或视神经鞘膜，将不会导致视盘水肿。在形态上，ON常发生弥漫性水肿，颜色往往正常或充血，而AION更易表现为上、下方向的水肿且颜色苍白，同时盘周出血的可能性也大大高于ON。有学者[4]认为相较于视盘苍白或动脉变细，盘周出血及上、下方向的水肿是区分AION和ON更为可靠的体征。

视野检查也是重要的辅助检查，传统认为中央视野缺损是ON特征性改变，而AION更易发生部分性视野缺损，特别是下方视野缺损[14]。目前MR在ON和AION诊断过程中的作用越来越受到重视，有研究[15]证实绝大多数的ON患者通过MR检查可以发现视神经异常，而这一比率在AION患者则要低得多，这与我们的结果十分相似。MR检查可以直接显示ON的病变位置及程度，同时与患者视力损伤程度呈一定相关性，对于预测疾病进程及预后有独特优越性。而MR目前在AION诊断中的作用还暂时局限在排除颅脑或血管性异常。

总之，了解ON与AION各自的临床特征，将有助于早期对两种疾病做出正确诊断，并对疾病进程及预后进行准确预测与评估。

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(本文编辑 诸静英)

Clinical characteristics of idiopathic optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy

LIU Ke, LI Le, JIANG Bing

Department of Ophthalmology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China

JIANG Bing, Email: bingj82@126.com

Objective To evaluate and analyze the clinical characteristics of idiopathic optic neuritis(ON) and anterior ischemic optic neuropathy(AION). Methods A total of 77 patients with idiopathic ON and 46 patients with AION enrolled from 2010 to 2014 were studied retrospectively. Characteristics such as gender, age, first and accompanying symptoms, visual acuity, pupil and fundus tests, visual field and magnetic resonance (MR) tests of the two kinds of patients were analyzed and compared.Results Compared to AION, idiopathic ON patients are younger with more possibilities of bilateral involvement. Eye pain is more common in idiopathic ON patients accompany with worse visual acuity. Idiopathic optic edema appears an usual sign in AION other than in ON. MR has advantages of indicating abnormalities in idiopathic ON. Conclusion There are several different clinical characteristics between idiopathic ON and AION. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:175-177)

Optic neuritis； Anterior ischemic optic neuropathy； Clinical characteristic

国家自然科学基金(81371012)；湖南省发改委课题(湘发改投资【2014】658号)；湖南省科技计划项目(2013TZ2013)

中南大学湘雅二医院眼科 长沙 410011

江冰(Email:bingj82@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.006

2015-03-03)