双侧甲状腺癌43例外科治疗体会

季振华 蒋斌



·临床交流·

双侧甲状腺癌43例外科治疗体会

季振华 蒋斌

双侧甲状腺癌临床比较少见[1]，病理类型以乳头状癌及滤泡状癌多见。本文回顾分析2009年1月～2014年1月外科治疗的43例双侧甲状腺癌患者的临床资料，就其手术方式及并发症的预防进行总结。

1 资料与方法

1.1 资料 患者43例，其中男性9例、女性34例；年龄19～80岁，平均50.3岁；病程1 d～20年，平均17.7个月。其中37例为同时发现双侧甲状腺癌；6例为继发另一侧甲状腺癌,两侧间隔4～20年。甲状腺最大结节直径≤2 cm者26例、2～4 cm者12例、>4 cm者5例。术前体格检查或B超检查发现双侧颈部淋巴结肿大6例、单侧颈部淋巴结肿大12例、无明显淋巴结肿大25例。术前发现2例喉返神经受侵犯致声嘶，1例病变侵犯气管引起呼吸不畅，术中发现1例病变侵犯食管。1例术前胸部X线片及CT检查提示两肺转移。

1.2 诊断方法 参照甲状腺癌NCCN指南(美国国立综合癌症网络，National Comprehensive Cancer Network)，以彩超作为首选辅助检查方法(可疑恶性的超声特征主要有：低回声实质性或囊实混合性结节、微钙化、中央区血供丰富、边界不清或向周围浸润、横截面前后径大于左右径等)，结合病史及体格检查(肿块大小、单发或多发、质地、活动度、表面是否光滑、境界、有无声嘶及声带活动情况等)，初步判断甲状腺肿块良恶性，术中常规行快速冷冻病理检查，明确诊断。

1.3 手术方法 根据彩超检查情况、术中探查情况及快速冷冻病理检查结果，决定手术方式。手术先行甲状腺肿块切除或者部分切除送冷冻病理检查，待确诊为恶性后，则进一步行根治性手术。同时发现双侧甲状腺癌的37例患者，术前检查若无明显颈部淋巴结肿大，行甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫，伴一侧颈淋巴结肿大者，同期行一侧颈淋巴结清扫；伴双颈淋巴结肿大者，同期行双侧颈淋巴结清扫。颈侧区淋巴结清扫范围为Ⅱ～Ⅴ区，行功能性颈淋巴结清扫。6例继发另一侧甲状腺癌的患者，颈侧区均无明显淋巴结肿大，4例已作一侧腺叶及峡部切除+中央区淋巴结清扫，二次手术切除另一侧腺叶，并清扫该侧中央区淋巴结；另外2例仅作一侧腺叶切除，二次手术为切除残余甲状腺，并清扫双侧中央区淋巴结。1例侵犯气管的患者，作气管部分切除，并行气管造瘘；1例侵犯食管的患者行食管部分切除，并予颈阔肌皮瓣修复食管缺损。

2 结果

2.1 病理类型 双侧乳头状癌41例，一侧乳头状癌、一侧滤泡状癌1例，双侧未分化癌1例，双侧微小癌12例(27.91%)，一侧微小癌17例(39.53%)。

2.2 淋巴结转移 中央区有淋巴结转移31例(72.09%)，其中仅行中央区清扫病例25例(52%)，行中央区及一侧颈部淋巴结清扫12例，中央区均有淋巴结转移(100%)，颈侧区均有淋巴结转移(100%)，行中央区及双颈淋巴结清扫6例，中央区均有淋巴结转移(100%)，5例双颈淋巴结均有转移(83.3%)，1例一侧颈部无淋巴结转移。

2.3 并发症 出现短暂声嘶5例(气管造瘘病例除外)，手足麻木、抽搐等低钙症状7例，无呛咳、出血、气胸、死亡等并发症。

2.4 辅助治疗 术后常规服用左甲状腺素片行内分泌治疗，剂量100～150 μg。定期复查甲状腺功能，维持三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)在正常水平，促甲状腺激素(TSH)小于正常低值。3例行131I治疗。

2.5 随访 除1例未分化癌患者失访外，其余患者随访6个月～5年，全部存活。1例患者术后1年内出现颈淋巴结转移，再次行颈淋巴结清扫术；伴两肺转移的1例患者行131I治疗3次，肺部转移灶明显消退；其余患者均无肿瘤复发或转移。

3 讨论

双侧甲状腺癌临床比较少见，但近年来的国内外文献[2-3]报道显示，双侧甲状腺癌的发病率有逐年增高趋势。目前关于双侧甲状腺癌的外科治疗方式，仍没有统一的规范，争论的焦点主要集中于：①甲状腺的切除范围；②颈淋巴结清扫的时机选择及范围。

双侧甲状腺癌选择甲状腺全切除还是近全切除是目前争论的焦点之一。国内部分学者[4]主张行甲状腺近全切除术，将一侧腺叶全切除，另一侧腺叶保留背侧上极或下极一小块远离肿瘤的正常甲状腺组织。其依据是：①可保持一定的甲状腺功能；②不易发生永久性的甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤；③与甲状腺全切除相比，远期疗效差异无统计学意义。双侧甲状腺癌常为多中心性的。有资料[5]表明,一侧甲状腺癌行全甲状腺切除,术后标本连续切片75%可查见多癌灶，由此可见双侧甲状腺癌如不行甲状腺全切除,极易造成癌组织残留,增加复发、转移的机会。目前国外学者多主张行甲状腺全切除。Mourad等[6]提倡所有甲状腺癌均行甲状腺全切除术，以根除肿瘤组织，尤其是多中心癌灶，还可使131I治疗获得最佳疗效，使甲状腺球蛋白成为术后监测肿瘤复发的可靠指标。国内不少学者[7]也主张行甲状腺全切除,理由是:①双侧甲状腺癌为多发癌,不行甲状腺全切除，极有可能导致癌组织残留；②甲状腺全切除后局部复发率可降至最低；③肿瘤残留而再次手术会导致更高的并发症发生率；④有利于术后核素131I治疗；⑤易于解剖甲状腺后被膜,保护甲状旁腺,使永久性甲状旁腺功能低下发生率减少。我们认为，除却上述因素外，再次手术还给患者带来心理及经济上的负担，此外部分患者尤其是高龄患者，待肿瘤复发时，可能身体状况已不能耐受二次手术，甲状腺全切除能很好地规避这些问题。高力等[8]认为，如有把握保护好喉返神经和保全甲状旁腺，无论是从肿瘤治疗的彻底性还是从免除患者身心负担考虑，甲状腺全切除均是最合理的治疗决策。我们认为，总体而言甲状腺全切除利大于弊，而且随着临床技术的不断提高，未来将能更好解决保护喉返神经及甲状旁腺的问题，因此对于双侧甲状腺癌患者，还是建议行甲状腺全切除。

甲状腺癌的转移是按照“原发灶-中央区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移”的模式。有文献[9-10]报道，cN0分化型甲状腺癌的中央区淋巴结转移率高达41.7%～54.2%。本组资料达到52%。近年来大部分学者[11-12]建议cN0期甲状腺癌需行中央区淋巴结清扫。双侧分化型甲状腺癌颈淋巴结转移发生率较高,无论如何中央区淋巴结都必须清扫，这一点几乎无争论。目前对于cN0分化型甲状腺癌是否行颈侧区淋巴结清扫术仍有争议。有观点认为，双侧甲状腺癌淋巴结转移发生率较高，无论是否有颈淋巴结转移,均应行双侧颈淋巴结清扫。而大多数国外学者[13]认为，对颈侧区淋巴结阳性的患者需行颈淋巴结清扫，对无淋巴结转移者可不行预防性颈清扫,术后密切随访。出现颈淋巴结转移时，再行手术并不增加手术风险,且不影响预后[14]。本组患者术前查体及B超检查有25例无明显淋巴结肿大，未行颈清扫，术后仅有1例出现颈淋巴结转移再次手术。所以我们也认为，对于无明显淋巴结肿大者,仅作中央区清扫即可，无需作预防性颈淋巴结清扫；如有颈淋巴结肿大，则应同期行颈淋巴结清扫。对于所有的甲状腺癌，均行双侧颈淋巴结清扫的“一刀切”方法不可取。

甲状腺全切除术增加了喉返神经及甲状旁腺损伤的概率，这也是部分学者认为不做甲状腺全切除术的主要原因。我们的临床经验是，甲状腺全切除时应常规解剖喉返神经，全程显露，术后也可能出现声嘶，但多是由术中牵拉或电刀、超声刀等热传导损伤神经所致，一般为短暂性的，可以恢复。如果不解剖喉返神经，常常会导致永久性神经麻痹。临床资料也显示，显露喉返神经能明显降低其损伤的发生率[15-16]。本组有5例术后出现声嘶(11.63%)，但均为短暂性的，1周～3个月内恢复。对于甲状旁腺的保护，目前多遵循“被膜解剖法”分离原则，即全部靠近甲状腺真被膜分离结扎血管，将甲状旁腺与其血供进行安全分离。甲状旁腺的解剖特点是，上甲状旁腺位置较为恒定，多数位于甲状腺上极后侧或上后侧。我们的临床经验是，应原位保留上位甲状旁腺及其血供；而下甲状旁腺解剖位置则变异较大，常无法原位保留，且常难以辨认而误切，尤其是中央区清扫时，一般误切后，经快速病理证实为甲状旁腺，再切成薄片种植于胸锁乳突肌内。我们的体会是，保留了上甲状旁腺，即使误切了下甲状旁腺，也不会出现永久性的缺钙症状。本组术后7例出现低钙症状(16.28%)，经补钙治疗，都在3～7 d内恢复，无永久性的甲状旁腺功能减退。故可认为安全的底线应是至少2个甲状旁腺及其血供保留完好，不会引起永久性甲状旁腺功能减退。

我们的临床实践认为，对于双侧甲状腺癌，甲状腺全切除术具有肿瘤切除彻底、避免再次手术、为131I治疗创造有利条件等诸多优点，安全有效，建议采取；同时应常规行中央区淋巴结清扫，颈侧区如有淋巴结肿大，也应同期清扫，但无需行预防性清扫。

[1] 邬颖杰.双侧甲状腺癌的诊断和治疗[J].浙江中西医结合杂志,2007, 17(9): 578-579.

[2] 丁晓会，单忠艳，甲状腺结节病因学与流行病学再认识[J].中国实用外科杂志，2010,30(11)：840-842.

[3] Enewold L,Zhu K,Ron E,et al.Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics,1980-2005[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prew,2009,18(3):784-791.

[4] 苏杰, 郭洪久, 郑力萍. 双侧同时性甲状腺癌的诊断和治疗10 例报告[J]. 中国普通外科杂志, 2000, 9(6) : 498-499.

[5] 王全林.分化型甲状腺癌131I全身显像和治疗条件探讨[J].同位素,2007, 20(4): 251 -252.

[6] Mourad M，Malaise J，Michel JM，et a1.Surgical treatment of thyroid papillary carcinoma：current controversies[J].Acta Otorhinolaryngol Belg，1999，53(3)：165-171.

[7] 莫立根,曾先捷,杨荣宁,等.双侧甲状腺癌外科治疗的术式选择[J].四川肿瘤防治, 2003, 16(2): 76-78.

[8] 高力，谢磊，叶学红，等.甲状腺全切除或近全切除治疗180例甲状腺癌的手术体会[J].外科理论与实践，2003,8(4):300-303.

[9] Bonnet S，Hartl D，Leboulleux S，et al.Prophylactic lymph node dissection for papillary thyroid cancer less than 2cm: implications for radioiodine treatment[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94(4) : 1162-1167.

[10] Roh JL，Kim JM，Park CI. Central lymph node metastasis of unilateral papillary thyroid carcinoma: patterns and factors predictive of nodal metastasis，morbidity，and recurrence[J].Ann Surg 0ncol，2011，18(8) : 2245-2250.

[11] Roh JL，Kim JM，Park CI. Lateral cervical lymphnode metastases from papillary thyroid carcinoma: pattern of nodal metastases and optimal strategy for neck dissection[J]. Ann Surg Oncol，2008，15(4) : 1177-1182.

[12] Ito Y，Miyauchi A. Lateral and mediastinal lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma: indications，benefits，and risks[J]. World J Surg，2007，31(5) : 905-915.

[13] Moo TA, Umunna B, KatoM,et al. Ipsilateral versus bilat-eral central neck lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma[J]. Ann Surg, 2009, 250(3): 403 -408.

[14] Lim YC, Choi EC, Yoon YH,et al. Central lymph node metastases in unilateral papillary thyroid microcarcinoma[J].Br J Surg, 2009, 96(3): 253 -257.

[15] 宋清斌,车兆义,辛世杰,等.甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会[J].中国实用外科杂志,2011,31(12):1134.

[16] 石岚,程波,屈新才,等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防[J].中国实用外科杂志,2007,27(11):897-899.

(本文编辑 杨美琴)

南通大学附属肿瘤医院头颈外科 南通 226361

季振华(Email：amyji1234@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.014

2014-11-12)