77例儿童甲真菌病临床特征及病原学分析

翁生良 张优拉

甲真菌病是最常见的甲疾病，是指由皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌的霉菌等真菌引起的指（趾）甲感染，其发病率随着年龄的增长而增加。儿童甲真菌病的发病率低，相关的研究相对较少，近年部分报道发现，其发病率有逐年上升的趋势［1］。本文对儿童甲真菌病的临床特征和菌种分布等资料进行分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2018年5月在本院皮肤科门诊临床拟诊为甲真菌病的患儿，且真菌直接镜检及培养均为阳性，年龄≤14周岁，共计77例。按年龄分为0～3岁组、4～7岁组、8～11岁组、12～14岁组。

1.2 方法 （1）临床资料收集：对77例患儿临床特征进行回顾性分析，记录年龄、性别、发病季节、甲外伤史、吸吮习惯、基础疾病、真菌感染家族史、有无手足癣、临床类型和治疗策略等资料。（2）真菌镜检及培养：先用75%酒精消毒病甲，取病甲屑置于玻片上，加1滴10%KOH 溶液，在酒精灯火焰上稍加热，待标本溶解，轻加压盖玻片即可镜检。显微镜下观察，找到菌丝和（或）孢子者即为阳性。标本接种于沙堡弱培养基上，置27℃及37℃培养2～4周，4周无菌落生长者为阴性。根据菌落的形态、大小、生长速度、色素及镜下结构等进行菌种鉴定，必要时做玻片小培养、37℃培养和生理生化反应，鉴定到种［2］。如有酵母样菌落生长，则进一步转种科玛嘉显色培养基培养及API 20C AUX 酵母菌鉴定系统（采购法国梅里埃）鉴别。

2 结果

2.1 一般资料 77例患儿包括男48例（62.3%），女29例（37.7%）。年龄3个月至14岁，平均年龄（10.1±2.7）岁。3个月～3岁组患儿9例（11.7%），4～7岁组 14例（18.2%），8～11岁组 23例（29.9%），12～14岁组31例（41.2%）。77例甲真菌病中趾甲占54例（70.1%），指甲占17例（22.1%），同时感染指甲和趾甲6例（7.8%）。每组患儿的指（趾）甲真菌病的人数具体见图1。发病季节在春季13例，夏季26例，秋季23例，冬季15例。

图1 不同年龄组指（趾）甲真菌患儿数（n）

2.2 甲真菌病临床特点 从甲真菌病的临床类型分析，远端侧位甲下型甲真菌病（DLSO）50例，占64.9%，全甲营养不良型甲真菌病（TDO）15例，占19.5%，浅表白甲型甲真菌病（SWO）10例，占13.0%，近端甲下型甲真菌病（PSO）2例，占2.6%。甲真菌病患儿同时患有手足癣的比例高达45例（58.4%）。家族中父母及密切接触者存在皮肤真菌感染者占43例（55.8%）。有吸吮指甲习惯的患儿6例（7.8%），有甲外伤的患儿为4例（5.2%），甲沟炎患儿6例（7.8%）。

2.3 菌种发布 77例甲真菌病经培养鉴定，共分离到83株菌种，其中指甲23株（27.7%），趾甲60株（72.3%），最为常见的是红色毛癣菌45例（54.2%），其次是酵母菌34例（41.0%），其中包括白念珠菌29例（34.9%），近平滑念珠菌3例（3.6%），光滑念珠菌1例（1.2%），热带念珠菌1例（1.2%），其余菌种是须癣毛癣菌3例（3.6%）和烟曲霉1例（1.2%）。23株指甲真菌感染菌种中以酵母菌为主16例（69.6%），其中包括白念珠菌13例（56.5%），近光滑念珠菌2例（8.7%），热带念珠菌1例（4.3%），其余7例均为红色毛癣菌（30.4%）。而60例趾甲真菌感染的病原真菌则主要为红色毛癣菌38例（63.3%），其次为酵母菌18例（30.0%），其中包括白念珠菌16例（26.7%），近平滑念珠菌1例（1.7%），平滑念珠菌1例（1.7%），其余为须癣毛癣菌3例（5.0%），烟曲霉1例（1.7%）。从年龄组分布来看，每组年龄段儿童甲真菌病的病原菌分布呈现不同的特点。具体数据如表1。

表1 不同年龄分组甲真菌病的病原菌菌种分布（株）

3 讨论

儿童甲真菌病发病率低，临床上较为少见，尤其是7岁以内的儿童。其可能的原因包括甲生长速度快、甲接触面积小、不易出现外伤、真菌定植几率低、合并足癣比例少，较少接触公共场所等［3］。文献报道及临床观察显示，近年儿童甲真菌病的发病率呈不断上升的趋势［1］。作者发现儿童甲真菌病的发病率随年龄的增长而增加，与国内外大部分研究一致［3-4］，提示年龄增大是甲真菌病的高危因素之一，尤其是对趾甲的甲真菌病而言。本资料发现甲真菌病男性比例偏高，可能与卫生、多汗、运动等诸多方面有关。本资料结果显示，约3/4的入组儿童患有趾甲甲真菌病，1/4的儿童患有指甲甲真菌病，与以往报道的成年人群甲真菌病的比例类似［5］。然而作者发现7岁以内的患儿指甲真菌感染比例高于趾甲，可能与年龄小的患儿吸食手指习惯以及易患甲沟炎有关，亦有报道可能与小儿指甲外伤有关［6］。从发病季节来看，夏秋季甲真菌病发病率更高，与韩国等研究结论类似［7］，可能与金华地区地处亚热带，夏秋季气温湿热，易出汗、真菌繁殖活跃等有关。

国外报道儿童甲真菌病的高危因素包括早产、唐氏综合症、围产期缺氧、免疫缺陷、甲真菌病家族史、足癣、运动等［1］。当患儿同时合并有手足癣和/或存在真菌感染的家族史可能是甲真菌病感染的一个潜在来源。本资料发现甲真菌病患儿同时患有手足癣的比例高达58.4%，而家族中父母及密切接触者存在皮肤真菌感染者占55.8%。因此，有必要对家庭成员进行浅部真菌病评估，以减少儿童罹患甲真菌病的机会。我国群居生活中尽量避免共用生活物品，家族成员如有手足癣及甲真菌病等情况应及早正确治疗，避免成为儿童甲真菌病的传染源。家长亦应提高对儿童手足癣的重视程度，避免出现就诊不及时、盲目用药等问题。此外，作者发现7岁以内儿童有甲外伤、吸吮手指、甲沟炎病史，亦可能是儿童甲真菌病的高危因素。因此，应尽量避免过度运动及穿不合适鞋等因素导致的甲外伤，以及及时纠正部分儿童长期吸吮手指等不良习惯。

本资料结果显示，儿童甲真菌病最常见的类型是远端侧缘甲下型，而全甲营养不良型、近端甲下型和浅表白甲型均较少见，与国内外大部分研究结论类似［3，6］。本资料表明：＞7岁的儿童患甲真菌病致病菌以红色毛癣菌为主，与成人的菌谱分布类似［8］，与国内大部分报道一致［9］。而7岁以内儿童甲真菌病主要以酵母菌感染为主，与＞7岁儿童的菌种构成比呈现显著性差异，可能与如下因素有关：（1）儿童吮吸手指的不良行为有关，而口腔及消化道念珠菌定植率较高。（2）儿童罹患急性上呼吸道感染及甲沟炎的几率相对较高，存在家长盲目和部分医疗机构滥用抗生素的现象。本资料发现酵母菌是指甲真菌感染的优势致病菌（69.6%），而红色毛癣菌是趾甲真菌感染的主要菌种（63.3%），与浙北地区潘露等研究结果类似［10］，除与指、趾甲的接触面不同外，亦与儿童吸吮手指及抗生素使用有关。

综上所述，儿童甲真菌病临床特征和菌种构成等具有自身独特的特点，有区别于成人，且存在一定的地域性。