以耳痛为主要临床表现的颞下颌关节紊乱病病例分析研究

彭勇新

解放军陆军总医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100700)

耳痛是耳科常见症状，急慢性中耳炎、外耳道疖肿、耳带状疱疹甚至急性扁桃体炎等均可出现耳痛。临床上有些耳痛病例病因无法确定，给予“抗感染”治疗耳痛无缓解，严重者甚至需要服用镇痛剂。这些病例按“颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Joint Disorders TMD)”治疗耳痛缓解效果明显。作者收集了相关病例，这些病例常常被耳鼻咽喉科医师当成“难治性耳痛”，分析这些病例，目的在于揭示TMD可能与耳痛存在密切相关性，有可能导致耳痛，报道如下：

1 材料和方法

1.1 临床资料

收集2011年5月至2017年3月间我科门诊病例81例，其中男26例，女55例，年龄18-60岁，平均37.7岁。所有病例的主要症状为耳痛，单侧耳痛64例，双侧耳痛17例，病程1-5个月。病例主要临床表现见表1。所有病例均在我院或外院拟“外耳道炎、外耳道疖肿、中耳炎、耳带状疱疹及扁桃体炎等”给予“抗感染”治疗7-15天，耳痛无明显缓解。耳痛特点：1.起病有急有缓；2.持续性钝痛或阵发性锐痛，或在持续性钝痛的基础上出现阵发性加重；3.镇痛剂可暂时缓解疼痛。抗感染治疗包括抗生素或抗病毒类药物口服或静点。

病例入组标准：1.有耳痛主诉，耳痛位于外耳道内；2.经过“抗感染”治疗耳痛无缓解；3.耳廓、耳廓周围及外耳道皮肤未见异常。鼓膜完整，不充血及内陷，标志清晰；4.存在TMD的症状、体征，辅助检查支持TMD诊断；5.226Hz鼓室导抗测量检查鼓室导抗图A型；6.纯音测听检查听力正常；7.肾功能、血糖、血尿常规及甲状腺功能检查正常；8.无咽喉痛、颌面疼痛及头痛；9.双侧扁桃体及舌根软腭区域无触痛，咽喉粘膜光滑，无明显充血水肿，未见新生物、糜烂及溃疡；10.头颅MRI显示中耳乳突，颅内，颅底及副鼻窦未见异常；11.无颈部疼痛，无颈椎病病史；12.神志清醒，能准确理解并正确回答医生的提问。

病例排除标准：1.有耳痛主诉，耳痛位于外耳道外；2.“抗感染”治疗耳痛缓解；3.耳廓、耳廓周围或外耳道皮肤红肿、溃烂、潮红；4.外耳道肉芽、新生物或外耳道耵聍栓塞。鼓膜充血或穿孔；5.不存在TMD的症状及体征，其它检查亦不支持TMD诊断；6.226Hz鼓室导抗测量检查鼓室导抗图C型或B型；7.纯音测听检查存在传导性聋、混合性聋或感音神经性聋；8.肾功能、血糖、血尿常规及甲状腺功能检查异常，不除外遗传性肾病、糖尿病及亚急性甲状腺炎；9.咽喉痛，双侧扁桃体及舌根软腭区域有触痛点，咽喉粘膜充血明显或可见水肿、新生物、糜烂及溃疡；不除外扁桃体炎，咽喉炎，咽喉溃疡，咽喉恶性肿瘤，舌咽神经痛等疾病；10.颌面疼痛或头痛，头颅MRI显示中耳乳突，颅内，颅底或副鼻窦异常，不除外先天性中耳乳突或岩部胆脂瘤、桥小脑角占位病变、中颅窝肿瘤、鼻窦炎等疾病；11.颈部疼痛，不除外颈椎病及颈部疼痛性肿物；12.神志不清醒，不能准确理解并正确回答医生的提问。

疼痛程度分级

采用国内外常用的数字分级法（numeral rating scale，NRS）[1]进行疼痛程度分级。

0分：无痛。

1-3 分：轻度疼痛。

表1 81例病例主要临床表现（例数）Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

4-6分：中度疼痛。

7-10 分：重度疼痛。

10分：剧痛。

所有病例按美国TMD研究用诊断标准（Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD）分为组Ⅰ：肌肉紊乱疾病组（muscles disorders）；组Ⅱ：关节结构紊乱疾病组（disk displacement）；组Ⅲ：关节炎、骨关节炎和骨关节病组（arthralgia,osteoarthritis,and osteoarthrosis）。

病例临床分组见表2。

1.2 检查

所有病例均在我科实施纯音测听（美国GSI 61听力计）+226Hz鼓室导抗测量（美国GSI TympStar中耳分析仪）检查。81例病例均在我院或外院实施TMD及耳痛相关问诊、体格检查及颞下颌关节X光平片，头颅MRI，所有病例均由我院或外院颌面外科确诊为TMD。

1.3 治疗

81例病例均按“颞下颌关节紊乱病”实施治疗，包括：颞下颌关节区域理疗，中医针灸，糖皮质激素颞下颌关节及其周围区域局部封闭，玻璃酸钠关节腔注射，牙病治疗，下颌骨牵引、咬合板应用恢复正常咬合关系，纠正偏侧齿咀嚼习惯等。局部封闭、关节腔药物注射、牙病治疗、咬合板应用等均在我院或外院口腔颌面外科实施，疗程6-120d。46例治愈病例实施随访，34例随访期满12-18个月。

1.4 疗效评估

目前学术界并没有耳痛疗效评估的统一标准，本文参照韩济生等[1]提出的疼痛缓解度准则，结合本文病例的实际情况以及TMD的特点制定下列疗效评估标准。

治愈：耳痛消失，NRS评分0分，2个月内耳痛无复发。

有效：耳痛减轻，NRS评分减少＞3分。

无效：耳痛无减轻甚至加重，NRS评分＜3分，或耳痛缓解后1周内复发。

耳痛消失，复发时间＞1周≤2个月，可将发作时耳痛评分与治疗TMD前评分比较，减少＞3分视为有效，否则视为无效。

2 结果

81例病例在按“颞下颌关节紊乱病”实施治疗前检查显示：所有病例纯音测听听阈正常，声导抗鼓室导抗图（Liden/Jerger分类法）A型。45例颞下颌关节X平片无异常，36例患侧存在关节间隙过窄或过大、关节盘突出，关节面粗糙及皮质骨破坏、粘连等异常表现。所有病例头颅MRI显示中耳乳突、颅内、颅底及副鼻窦未见异常。按TMD治疗结果显示：耳痛治愈46例，有效26例，无效9例，总有效率=（治愈例数+有效例数）÷总例数=88.89%。治疗结果见表3，其中肌肉紊乱疾病组总有效率为93.18%（41/44），关节结构紊乱疾病组总有效率为84.38%（27/32），关节炎、骨关节炎和骨关节病组总有效率为80.00%（4/5）。无效病例包括为颞下颌关节腔结构改变（3例），颞下颌关节炎（1例），正常咬合关系不能恢复（5例）。

表2 81例病例临床分类（例数）Table 2 Classification of TMD and earache of the patient cohort（cases）

表3 81例病例临床治疗结果（例数）Table 3 Treatment results of 81 patients（cases）

34例治愈病例成功实施随访12-18个月，耳痛复发病例7例，复发率20.59%，其中组Ⅰ随访21例，复发5例，组Ⅱ随访13例，复发2例。7例复发病例5例治愈，2例有效。

3 讨论

临床上导致耳痛的疾病非常多，Pagrani等[2]报道，90例成人急性中耳炎病例中有耳痛65例，占72.22%。Varman等[3]调查了100例慢性中耳炎患者，发现耳痛病例29例，占29.00%。病因明确的耳痛治疗相对容易，进行有效的病因治疗耳痛大多会缓解。临床上有一些耳痛病例病因难以确定，这些病例的耳痛治疗非常困难，只能实施对症处理，耳痛往往不能得到有效缓解，因为治疗困难，这些病例常常被耳鼻咽喉科经治医师认为是“难治性耳痛”。Macedo等[4]分析了197例患有TMD的老年病例，其中耳痛病例22例，统计学显示耳痛与TMD之间存在明显相关性。Ferendiuk等[5]对1208例TMD病例进行分析，发现耳痛病例69例，占5.71‰。Porto等[6]查阅了大量关于TMD与耳部症状相互关系的文献，同时进行综述和数据分析，发现：在与TMD相关的耳部症状中发病率最高的是耳闷(74.8%standard deviation(SD),43.02 to 96.25%;n=50)，其次是耳痛 (55.1%SD,31.78 to 77.30;n=386)，耳鸣(52.1%SD,38.43 to 65.74;n=1293)，眩晕(40.8%SD,11.29 to 74.72;n=374)和听力下降(38.9%SD,2.83 to 85.46;n=744)。TMD属于口腔颌面外科领域常见病多发病，但许多耳鼻咽喉科医师对该病缺乏足够认知，在确定耳痛病因时该病常常会被许多耳鼻咽喉科医师忽略，根本不予考虑。临床上的一些所谓“难治性耳痛”是否与TMD有关？如果有关，那么治疗TMD就有可能治愈耳痛。基于这一想法，本文作者在临床实践中有意收集相关病例进行观察。

由于本文作者不具备口腔颌面外科医师资质，不能随意双盲地收集大宗TMD病例进行分析，更不能将其中的耳痛病例与其他病例进行对比观察，只能将原因不明、无明显疗效又疑似患有TMD的耳痛病例介绍给我院或外院口腔颌面外科，由口腔颌面外科医师根据相关病史询问及相关检查结果确诊患有TMD并治疗。本文作者对这些病例进行密切跟踪随访，同时制定准入标准，将入选病例依照美国RDC/TMD分为肌肉紊乱疾病组（组Ⅰ）44例，关节结构紊乱疾病组（组Ⅱ）32例，关节炎、骨关节炎和骨关节病组（组Ⅲ）5例。按TMD治疗6-120d。结果耳痛治愈46例，有效缓解26例，无效9例，总有效率为88.89%。其中肌肉紊乱疾病组总有效率最高，关节结构紊乱疾病组次之，关节炎、骨关节炎和骨关节病组最低。这一结果说明耳痛和TMD之间存在相关性，TMD有可能会导致耳痛。本文中肌肉紊乱疾病组总有效率高可能与颞下颌关节结构未发生器质性变化有关。关节炎、骨关节炎和骨关节病组总有效率低与病例过少有关，当然也不排除有该组疾病本身治疗困难的因素存在。本文中9例病例治疗无效，包括为颞下颌关节腔结构改变（3例），颞下颌关节炎（1例），正常咬合关系不能恢复（5例）。分析原因可能与颞下颌关节本身病变或其致病因素未能彻底去除，导致诱发耳痛因素始终存在有关。34例治愈病例成功实施随访12-18个月，耳痛复发病例7例，复发率20.59%，分析复发原因仍然与颞下颌关节本身病变不能彻底治愈或致病因素不能彻底去除，诱发耳痛的因素始终存在有关。如复发病例中有4例为正常咬合关系得不到有效维持，经咬合板应用及有效义齿佩戴恢复正常咬合关系后耳痛彻底消失。这进一步说明耳痛与TMD之间存在有密切关联。Stechman-Neto等[7]通过查阅文献发现：保守治疗TMD（心理咨询、针灸、咬合板应用等）可以全部或部分缓解耳部症状。本文病例的TMD治疗实际就是保守治疗。

颞下颌关节紊乱病导致耳痛的机理目前并不明确。外耳道的神经来源主要有：来自三叉神经下颌支的耳颞神经，分布外耳道前半部。迷走神经耳支（含舌咽神经纤维）分布外耳道后半部及鼓膜外面的后部。再有就是来自颈丛的耳大神经和枕小神经，以及来自面神经和舌咽神经的分支。中耳的神经主要为鼓室神经丛，由舌咽神经的鼓室支与颈动脉交感神经丛的上下颈鼓支和面神经鼓室神经交通支等相吻合组成。鼓膜外侧面由三叉神经耳颞支和迷走神经耳支分布，内侧面则由鼓室神经丛所支配。内耳主要由位听神经支配[8]。颞下颌关节的神经支配主要来自耳颞神经、嚼肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支，这些都是三叉神经下颌支的分支[9]。由此可以看出，外耳道皮肤、鼓膜外侧面及颞下颌关节均有三叉神经分支分布。颞下颌关节紊乱病产生的疼痛信号很有可能沿三叉神经的分支传递到外耳道及鼓膜导致耳痛产生。治疗颞下颌关节紊乱病，解除其产生疼痛的因素，进而能达到治疗耳痛的目的。

由于外耳道、中耳、内耳有来自三叉神经、迷走神经、舌咽神经、面神经、位听神经和颈丛的神经纤维分布，来自颌面、鼻窦、颞下颌关节、咽喉及颈部等区域产生的疼痛信号可能会通过这些神经的神经纤维传递到耳部，产生耳痛，因此，有众多的疾病可以导致耳痛。孟文君等[10]发现，急性骨折、慢性骨关节炎及癌性疼痛三种疼痛类型及病人焦虑状态可以影响痛阈，相关机制可能与血清中相应的炎性因子浓度改变有关。李鸿雁等[11]也报道：趋化因子及其受体在疼痛的发生和持续过程中起着重要作用。这就提示与疼痛有关的炎性因子和趋化因子可能参与了耳痛产生过程，但具体机制并不明确，可能是颌面、鼻窦、颞下颌关节、咽喉及颈部等区域的病变导致该区域一些疼痛因子的产生和聚集，进而产生疼痛信号，疼痛信号再沿相关神经纤维传递到外耳道、鼓膜、鼓室或内耳，耳痛产生。当然，这仅仅是推测，更准确的机制还有待更进一步的科学研究与探索。正是由于有众多的疾病可以导致耳痛，本文作者在制定入组标准时就考虑到这点，入组标准设定比较苛刻，目的在于尽量排除其它因素的干扰，最大程度地保证入组病例与颞下颌关节紊乱病的一致性。

4 结论

颞下颌关节紊乱病与耳痛存在相关性，有可能导致耳痛，临床上对久治不愈且原因不明的耳痛病例应考虑其是否存在颞下颌关节紊乱病。