无瘤技术在手术室护理中的应用进展

胡牡丹 谷迪丹 沈惠青

无瘤技术由Cole在1954年提出［1］，指在恶性肿瘤手术操作中为防止和减少肿瘤细胞脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的在于防止肿瘤细胞经血行、淋巴转移，以及在手术创面种植［2］。当前恶性肿瘤疾病呈高发、年轻化趋势，外科手术作为首选治疗方法，可能增加恶性肿瘤细胞的播散与种植，从而影响治疗效果。无瘤技术能有效减少根治性手术后恶性肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善预后，延长患者的无瘤生存期［3－4］。作为手术的参与者，手术室护士无瘤技术操作的重要性愈来愈受到关注和重视，严格执行无瘤技术操作，减少恶性肿瘤医源性种植和转移，对提高恶性肿瘤患者治愈率和生存期有着重要意义［5］。

1 无瘤技术的观念

肿瘤的不可挤压性、锐性解剖、隔离肿瘤、整块切除、减少术中扩散机会和减少恶性肿瘤细胞污染是无瘤技术的六大原则［6］。手术治疗是恶性肿瘤最重要、最有效的方法［7］。手术室护士参与整个手术过程，因此必须遵循无瘤技术原则。手术室护士是无瘤技术的执行者和管理者，需时刻提醒自己和手术医生，高度重视无瘤技术操作，避免直接接触肿瘤［8］。

2 术前准备阶段无瘤技术的应用

2.1 诊断性检查时

肿瘤患者术前常采取一些检查措施，如组织活检，应尽量缩短活检术与正式手术之间的时间。乳腺、甲状腺等肿瘤疾病，一次性完成诊断和治疗是最佳选择［9］；结肠、直肠恶性肿瘤应避免由下而上的肠道灌洗，防止远端脱落的恶性肿瘤细胞冲向近端或加重恶性肿瘤细胞的脱落［1］；在手术麻醉的选择上尽量不用局部麻醉；疑似恶性者应严格按照恶性肿瘤手术对待，应用无瘤技术操作［10］。

2.2 无瘤技术用物准备

除常规手术器械包外，应根据肿瘤手术的具体情况、手术方式、医生的习惯配备肿瘤手术器械包，增加持针器、组织钳、血管钳、刀柄的配备量，另多配3～5个弯盘或碗，分别用来盛放敷料、消毒液、病理标本等［11］。常规准备充分数量的手术衣、治疗巾、中单、腹单、纱布垫等。备好表面封闭胶、切口保护器、温蒸馏水、抗癌药物等。

3 手术中无瘤技术的管理

3.1 手术台的区域划分

术中严格区分有瘤区和无瘤区。

3.2 手术器械的使用及处理

备两套器械，根据是否接触肿瘤区分使用手术器械。肿瘤切除以后更换手术器械，没有条件更换的器械，放置于无菌盆中用蒸馏水浸泡5min再用蒸馏水冲洗后使用［9］。据周滋霞等［12］报道，无水乙醇在体外能够快速、有效灭活恶性肿瘤细胞，能保证器械的灭瘤效果，且不增加手术器械的清洗难度，作用时间15s后癌细胞的灭活率＞99%［13］。

3.3 切口保护

腹部手术时，使用保护器置入切口内保护腹膜、切口缘及正常组织；也可用腹膜保护巾，将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，给予腹壁牵开器，然后将腹膜保护巾与切口上下角严密缝合，达到保护腹膜、切口的作用；进行胸腔和乳腺等其他手术时可用手术薄膜加纱布垫保护［14］。

3.4 手术体腔探查

探查按由远及近的顺序进行，先探查无瘤区，再探查肿瘤区。探查时动作应轻柔，切忌挤压，尽量减少探查次数。探查后巡回护士及时为手术医生更换无菌手套。

3.5 肿瘤完整切除

手术操作时，避免挤压牵拉，以防恶性肿瘤细胞逸出脱落；分离组织时尽量用锐性分离，少用钝性分离，如使用电刀可以杀死恶性肿瘤细胞，封闭毛细血管和淋巴管，减少血道播散和局部种植；依次结扎肿瘤根部静脉、动脉及淋巴管，以阻断恶性肿瘤细胞术中的血行转移［15］。完整切除肿瘤，切除时周围垫干纱垫，防止周围组织被癌细胞污染。

3.6 手术中减少癌细胞的污染

手术中接触肿瘤使用干纱布垫，接触过瘤体或怀疑被肿瘤污染的纱布立即更换，换下的纱布垫置于指定区域，禁止二次使用；手术中结扎线和缝合线一次性使用，用于瘤区的缝针使用后需放在蒸馏水内浸洗，不得用于非瘤区组织的缝合；在肿瘤切除阶段，手术用物随时可能被恶性肿瘤细胞污染，且这种污染是随机的、微观的，不易被肉眼察觉，不经处理再次使用会形成携带－脱落－种植链［16］。因此开腹、关腹与术中接触肿瘤的器械应区分使用。肿瘤被切除后，所有接触过肿瘤的用物放置于有瘤区，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的恶性肿瘤细胞带入正常组织。肿瘤切除后，手术人员应更换手套，必要时更换手术衣，器械护士在切口周围及器械托盘加铺治疗巾［5］。

3.7 冲洗液的应用

切除肿瘤后应对手术创面进行冲洗，正确的冲洗可以防止恶性肿瘤细胞残留，避免恶性肿瘤细胞种植和播散，巡回护士根据手术的具体情况准备相应的冲洗液。器械护士应用单独的无菌容器盛装冲洗液，禁止使用清洗过器械的无菌容器盛装。

3.7.1 43℃的蒸馏水

冲洗时将冲洗液充满创面各间隙，保留3～5min，再吸出，反复2～3次，吸净。徐李娟等［17］报道，43℃的蒸馏水作用于肿瘤细胞3min，即可有效地使肿瘤细胞破损。但也有研究表明［18］，在胸腔浸泡冲洗时，使用蒸馏水可使患者心率增快、出现心律失常、组织水肿、血管扩张、回心血量减少，导致血压下降，胸腔手术使用时应加强观察与监护。

3.7.2 碘伏溶液

0.2 %～0.5%的碘伏溶液可用于冲洗创面、盆腔、腹腔和切口，避免肿瘤种植［19］。

3.7.3 腹腔内热灌注化疗

将化疗药物直接注入腹腔，使种植或游离的恶性肿瘤细胞较长时间浸泡在高浓度药物中，增强抗肿瘤药物直接杀伤恶性肿瘤细胞的作用［20］。

3.8 术中标本的管理

妥善保留好医生取下的淋巴结和肿瘤。切下的瘤体及淋巴结连同刀及钳子一并放入指定的容器内，不可用手直接接触。进行切缘快速冰冻检查时，标本另行区分放置。

3.9 防止穿刺孔恶性肿瘤细胞种植

Reymond等［21］在腹腔镜操作器械和切口处发现了恶性肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散。在操作中穿刺鞘的上下移动会增加腹壁穿刺孔种植转移的机会，应将穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘［22］。腹腔中含有游离恶性肿瘤细胞，当气腹减少或消失时，可使腹腔内脱落的恶性肿瘤细胞污染切口，引起切口转移，术中器械护士应随时检查切口和套管的密封性，如气腹压力持续偏低、切口或套管密封圈处有漏气时，立即采取相应措施。取标本的小切口用塑料膜或切口保护器保护，避免肿瘤取出时接触切口。合适的一次性取物袋，方便标本的取出，可较好的收纳标本，并能将肿瘤与周围组织隔离，避免肿瘤细胞脱落种植。

3.10 避免因气腹造成恶性肿瘤细胞种植

气腹条件下手术比无气腹手术穿刺孔的恶性肿瘤细胞种植率增加3倍，更易引起肿瘤转移，应尽量缩短气腹CO2持续时间［23］。另有研究表明［24］，采用有气体加热功能的气腹机，气体加热后形成的气腹可降低肿瘤的复发与转移。气腹状态下腹腔成为一个密闭的高压容器，气流不断地从穿刺孔进出，形成涡流，在气压或烟雾作用下，使气体携带恶性肿瘤细胞种植于穿刺孔处，导致“烟囱效应”或“喷雾作用”［25］。巡回护士应根据手术调节气腹流量及压力［流量＜5 L／min，压力≤14mmHg（1kPa＝7.5mmHg）］。

3.11 防止腹腔镜器械引起肿瘤转移

接触肿瘤的器械，如使用后的电凝钩、超声刀不可用于腹壁切口［26］；术中暂时不用的腹腔镜器械将头端浸于无菌蒸馏水中，再用蒸馏水由上往下冲洗。

4 展望

无瘤技术是继无菌操作之后对手术室护理工作质量管理的另一需求，是保证手术效果的关键之一，是手术室护士义不容辞的责任和义务［27］。手术室护士应规范无瘤技术操作，避免造成医源性肿瘤播散，争取最佳疗效，保障患者利益；定期进行无瘤技术操作的培训［28］，加强责任心，强化无瘤操作观念，制定操作规程，优化手术过程中的无瘤配合［29］。对于无瘤技术护理教育的欠缺、认知的不足、运用的不规范、职责定位不明确等，还需进一步研究、改进及完善。

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