血管内超声在指导冠状动脉临界病变治疗方案选择的意义

田志强

[摘要] 目的 探讨血管内超声在指导冠状动脉临界病变治疗方案选择的意义。 方法 选择冠状动脉造影显示单支血管临界狭窄患者63例为研究对象。纳入研究的患者均行血管内超声检查，以最小管腔面积≤4mm2或者面积狭窄≥60%为标准采用冠脉内支架置入术治疗，达不到以上标准者采用药物治疗。随访患者不良心脏事件、硝酸酯类药物治疗情况。 结果 血管内超声检测结果显示，介入治疗的患者以软斑块为主，正性重构的比例较高，面积狭窄程度>保守治疗的患者，最小管腔面积<保守治疗的患者，重构指数大，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组随访期间均没有急性心肌梗死、心源性猝死的病例，随访结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 血管内超声能够明确冠脉临界病变的性质和程度，对指导治疗方案的选择具有临床意义。

[关键词] 血管内超声；冠状动脉临界病变；介入治疗

[中图分类号] R541.4；R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）23-55-04

冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄在40%～ 70% 的病变为临界狭窄病变，大约占30%。因冠脉动脉造影无法明确判断临界性狭窄的生理意义，影响其指导介入治疗的判断。血管内超声可以实时显示血管横截面积的图像，能够精确判断血管管腔大小以及狭窄程度[1-2]。本研究根据血管内超声的优点，回顾性分析采用血管内超声检查结果判断临界病变患者介入治疗或者保守治疗患者的效果，分析其在冠状动脉临界病变介入治疗中的指导作用。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年7月在我院治疗的诊断为冠状动脉临界病变患者63例为研究对象。所有患者均经冠状动脉造影诊断为冠状动脉临界病变。其中男49例，女14例，年龄45～79岁，平均（57.1±12.4）岁。其中46例患者合并高血压，20例患者合并糖尿病，33例患者合并高脂血症，29例患者有吸烟史。所有患者均采用血管内超声检查，并根据检查结果确定治疗方法。其中41例患者采用介入治疗，其中男29例，女12例，平均

1.2 检查方法

1.2.1 冠脉造影 常规术前准备，心血管造影仪为Judkins法进行。选择狭窄程度最严重的体位，定量测定冠脉直径狭窄程度，参考ACC/AHA关于冠脉病变形态分型标准[3]进行分型。狭窄程度在40%～70%的患者为临界病变。

1.2.2 血管内超声检查 在冠脉造影后即刻采用血管内超声检测系统进行血管内超声检查，将超声导管探头沿引导钢丝跨越狭窄病变到冠脉远端，连接超声仪，缓慢撤回探讨并记录图像。参照美国心脏病学院的血管内超声检测指南对图像进行分析。定性分析内容：斑块性质，包括软斑块和硬斑块；计算偏心指数，<0.5或者病变部位血管有一侧血管壁正常为偏心性病变；判断血栓情况，斑块表面或者血管有闪烁的中低回声团块。定量分析内容：测定面积狭窄程度、斑块面积、管腔横截面积、外弹力膜横截面积。最小管腔面积≤4.0mm2或者面积狭窄程度>60%诊断为病理性冠脉狭窄，作为介入治疗的标准。计算冠脉重构指数判断冠脉血管重构情况，重构指数>1.05为正性重构，<0.95为负性重构，两者之间为无重构。

1.3 治疗方法

血管内超声判断为病理性冠脉狭窄的患者行介入治疗，按照标准方法进行冠脉内支架植入，成功标准为介入治疗后冠脉直径残余狭窄≤20%，无并发症。术后常规使用氯吡格雷口服，75mg/d，至少1年，长期口服阿司匹林0.1g/d。

1.4 随访评价

随访6～12个月，记录患者发生胸痛情况以及使用硝酸酯类扩血管药物治疗情况，记录患者不良心脏事件，包括心绞痛、急性心肌梗死、死亡情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种治疗方法患者冠状动脉病变特征

冠状动脉病变特征两组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两种治疗方法患者血管内超声检查结果

血管内超声检测结果显示，计入治疗的患者以软斑块为主，正性重构的比例较高，面积狭窄程度>保守治疗的患者，最小管腔面积<保守治疗的患者，重构指数大，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表2。

2.3 两种治疗方法患者随访结果

随访期间，两组患者均没有发生急性心肌梗死以及心源性死亡的患者。介入治疗的患者5例发生心绞痛复发，占12.2%，再次介入血管重建术后缓解；17例患者停用硝酸酯类药物，占41.5%，9例患者减量，占22.0%。保守治疗患者3例患者心绞痛复发住院，占13.6%，行介入治疗后缓解；10例患者停用硝酸酯类药物治疗，占45.5%，5例患者减量，占22.7%。

3 讨论

冠状动脉造影是诊断冠状动脉硬化性心脏病的有效方法，并且通常被认为是“金标准”。临床工作中正确有效判断冠状动脉狭窄的严重程度对选择合适的治疗方法具有重要的意义。如果低估患者的病情，没能及时介入治疗可导致患者不能得到及时有效的治疗，但是高估患者的病情，盲目给予介入治疗，增加患者的负担，也让患者承受在狭窄的风险[4-5]。一直以来临床上将冠脉狭窄>50%作为介入治疗的标准，但是这个标准通常是采用冠脉造影，参考病变处临近的正常参考血管管腔内径进行评估，这种评估方法具有一定的局限性[6]。冠状动脉粥样硬化具有弥漫性，不存在真正意义的临近正常参考血管，参考血管本身也存在一定程度狭窄。另外，在疾病的发展过程中冠状动脉存在重构的情况，也会影响到检测结果的准确性。通常对于狭窄程度>70%的严重狭窄以及<40%的轻度狭窄，采用冠脉造影能够明确诊断并且有效指导介入治疗，但是对于狭窄程度40%～70%的临界狭窄病变，冠脉造影无法明确其生理学意义，因此对指导介入治疗存在困难[7]。endprint

血管内超声是将无创的超声技术与有创的导管技术相结合，能够实时显示血管病变部位的横截面情况，能够更精确测量血管管腔的狭窄情况，可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优于造影[8-11]。在本次纳入研究的对象，63例临界病变患者，41例血管内超声显示为病理性冠脉狭窄，并给予了及时的介入治疗，取得了较好的效果。对介入治疗和保守治疗患者冠状动脉造影结果冠脉病变特征比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对两组患者血管内超声检查结果比较，结果显示，介入组患者以软斑块比例较高，正性重构的比例较高，面积狭窄程度较大，最小管腔面积较小，重构指数较高。

目前对于血管内超声检查结果判断病理性狭窄的标准还不统一。Briguori等[12]研究显示血管内超声检查结果面积狭窄程度>60%为病理性狭窄的标准，敏感性为92%，特异性为88.5%，以>70%为标准，敏感性为100%，特异性为68%，最小管腔面积<3mm2的敏感性为83%，特异性为92.3%，最小管腔面积<4mm2的敏感性为92%，特异性为56%。本研究采用的是面积狭窄程度>60%或者最小管腔面积<4mm2为病理性狭窄的诊断标准，并作为介入治疗的判断标准。结果显示介入治疗的患者和保守治疗的患者均具有较好的临床疗效，介入治疗的患者有12.2%发生心绞痛复发，再次介入治疗后好转，保守治疗的患者有13.6%发生心绞痛复发，介入治疗后好转，两种治疗方法分别有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯类药物治疗，22.0%和22.7%的患者药物减量。

综上所述，在临床工作中，对冠脉造影显示为临界病变的患者行血管内超声检查，判断动脉粥样硬化斑块情况，以指导临床介入治疗。

[参考文献]

[1] 秦艳娟.血管内超声在冠状动脉左主干病变介入治疗中的临床分析[J].吉林医学，2014，35（19）：4334-4335.

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[9] 惠波，夏伟，许文亮，等.冠状动脉分叉处病变重构的血管内超声研究[J].中华超声影像学杂志，2014，23（5）：450-451.

[10] 王巍彬，程标.血管内超声在冠心病诊断及治疗中的应用[J].实用医院临床杂志，2014，11（3）：166-173.

[11] 王鑫鑫，杜捷夫，高磊，等.血管内超声指导冠状动脉中重度钙化病变介入治疗的效果[J].心脏杂志，2014，26（4）：468-471.

[12] BriguoriC，Anzuini A，Airoldi F，et al. Intravascular ultrasound criteria foe the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserce[J].Am J Cardiol，2001，87：136-141.

（收稿日期：2014-11-19）endprint

血管内超声是将无创的超声技术与有创的导管技术相结合，能够实时显示血管病变部位的横截面情况，能够更精确测量血管管腔的狭窄情况，可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优于造影[8-11]。在本次纳入研究的对象，63例临界病变患者，41例血管内超声显示为病理性冠脉狭窄，并给予了及时的介入治疗，取得了较好的效果。对介入治疗和保守治疗患者冠状动脉造影结果冠脉病变特征比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对两组患者血管内超声检查结果比较，结果显示，介入组患者以软斑块比例较高，正性重构的比例较高，面积狭窄程度较大，最小管腔面积较小，重构指数较高。

目前对于血管内超声检查结果判断病理性狭窄的标准还不统一。Briguori等[12]研究显示血管内超声检查结果面积狭窄程度>60%为病理性狭窄的标准，敏感性为92%，特异性为88.5%，以>70%为标准，敏感性为100%，特异性为68%，最小管腔面积<3mm2的敏感性为83%，特异性为92.3%，最小管腔面积<4mm2的敏感性为92%，特异性为56%。本研究采用的是面积狭窄程度>60%或者最小管腔面积<4mm2为病理性狭窄的诊断标准，并作为介入治疗的判断标准。结果显示介入治疗的患者和保守治疗的患者均具有较好的临床疗效，介入治疗的患者有12.2%发生心绞痛复发，再次介入治疗后好转，保守治疗的患者有13.6%发生心绞痛复发，介入治疗后好转，两种治疗方法分别有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯类药物治疗，22.0%和22.7%的患者药物减量。

综上所述，在临床工作中，对冠脉造影显示为临界病变的患者行血管内超声检查，判断动脉粥样硬化斑块情况，以指导临床介入治疗。

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血管内超声是将无创的超声技术与有创的导管技术相结合，能够实时显示血管病变部位的横截面情况，能够更精确测量血管管腔的狭窄情况，可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优于造影[8-11]。在本次纳入研究的对象，63例临界病变患者，41例血管内超声显示为病理性冠脉狭窄，并给予了及时的介入治疗，取得了较好的效果。对介入治疗和保守治疗患者冠状动脉造影结果冠脉病变特征比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对两组患者血管内超声检查结果比较，结果显示，介入组患者以软斑块比例较高，正性重构的比例较高，面积狭窄程度较大，最小管腔面积较小，重构指数较高。

目前对于血管内超声检查结果判断病理性狭窄的标准还不统一。Briguori等[12]研究显示血管内超声检查结果面积狭窄程度>60%为病理性狭窄的标准，敏感性为92%，特异性为88.5%，以>70%为标准，敏感性为100%，特异性为68%，最小管腔面积<3mm2的敏感性为83%，特异性为92.3%，最小管腔面积<4mm2的敏感性为92%，特异性为56%。本研究采用的是面积狭窄程度>60%或者最小管腔面积<4mm2为病理性狭窄的诊断标准，并作为介入治疗的判断标准。结果显示介入治疗的患者和保守治疗的患者均具有较好的临床疗效，介入治疗的患者有12.2%发生心绞痛复发，再次介入治疗后好转，保守治疗的患者有13.6%发生心绞痛复发，介入治疗后好转，两种治疗方法分别有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯类药物治疗，22.0%和22.7%的患者药物减量。

综上所述，在临床工作中，对冠脉造影显示为临界病变的患者行血管内超声检查，判断动脉粥样硬化斑块情况，以指导临床介入治疗。

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[10] 王巍彬，程标.血管内超声在冠心病诊断及治疗中的应用[J].实用医院临床杂志，2014，11（3）：166-173.

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[12] BriguoriC，Anzuini A，Airoldi F，et al. Intravascular ultrasound criteria foe the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserce[J].Am J Cardiol，2001，87：136-141.

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