双上肢受累平山病肌肉病理变化分析

李延红 李 香 薛孟周 陈文武 李建章

1）河南大学第一附属医院 开封 4750000 2）郑州大学第二附属医院 郑州 450014

平山病（Hirayama Disease）又称青年上肢远端肌萎缩（Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity），由日本学者平山惠造（Keizo Hirayama）于1959年首先报道，认为平山病是一种良性自限性运动神经元疾病，在临床上与肌萎缩侧索硬化、脊髓进行性肌萎缩表现相似但预后不同。本病好发于青年男性，男女之比约20∶1；散发起病多见；典型的平山病表现为青春早期隐袭起病的手及前臂远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害；多数病人有“寒冷麻痹”；手指伸展时可见束颤；受累肢体腱反射正常或偶见低下，患者通常无疼痛、麻木等感觉障碍；无锥体束征；无括约肌功能障碍；绝大多数患者在发病5a内病情可自然中止，预后良好。随着近年对该病临床研究不断深入，目前对其病因、发病机制的认识以及治疗处理方法均已有较大进展。本文结合我们所见的双上肢受累平山病患者的肌肉病理变化并结合文献分析对该病的肌肉病理变化特点、肌电图特点、影像学特点、临床诊断标准、鉴别诊断及治疗等进行了讨论。

1 临床资料

患者男，20岁，以“双手力弱伴肌肉萎缩1.8a”为主诉于2013-12-10就诊于河南大学第一附属医院。患者于1.8a前无明显诱因出现缓慢进行性加重的左手力弱，主要表现在握力差，提重物时较前费力，渐出现大小鱼肌及骨间肌肌肉体积变小。并逐渐进展至前臂尺侧肌肉体积变小，与人扳手腕时力量明显较前减弱，8个月前可见左手及上臂有肉跳，同时出现右手握力差、肌肉萎缩、肉跳，逐渐向右上臂进展，双手平举时可见双手及前臂肌肉细小肌束震颤，自诉遇凉水时肌无力症状加重。无下肢无力和萎缩表现，无构音障碍，饮水呛咳及吞咽困难，无家族史。体格检查：神志清晰，思维敏捷，言语流利，颅神经检查未见异常。双手伸直可见有细小肌束震颤，右手近端肌力IV级，左手近端肌力IV-级，双手骨间肌、大小鱼际肌明显萎缩，双侧前臂尺侧腕屈肌明显萎缩，呈斜坡状（如图1），双侧肱三头肌反射、桡骨膜反射（＋＋）。双侧霍夫曼征（-）。四肢肌张力正常，无感觉异常，双下肢肌力正常，病理反射（-）。肌肉无压痛。肌电图：神经源性损害，感觉传导正常，以双上肢为主。颈椎MRI：自然位，未见明显异常。过曲位示：颈髓萎缩（C6-T1），硬膜囊向前移位，压迫脊髓（见图2）。对该患者在局麻下行右尺侧腕屈肌开放式肌肉组织活检，

结果示：正常肌纤维直径20～90μm。可见大群萎缩肌纤维，范围波及整个肌束。大量小圆状萎缩肌纤维，直径5～10μm，较多肥大肌纤维，直径100～120μm。未见坏死肌纤维，未发现炎性细胞浸润。未见嗜酸性高收缩肌纤维。可见肌纤维核内移改变，可见数个分叶状肌纤维。未发现环状以及涡旋状改变肌纤维。未见肌纤维内空泡形成。小血管壁结构正常，血管周围未见炎性细胞浸润以及出现异常物质沉积（见图3）。在MGT染色下未见典型及不典型RRF。ORO染色未见肌纤维脂肪滴异常增多，未见血管壁脂肪滴增多。PAS染色肌纤维未见糖原沉积。肌肉酶组织化学检查：在NADH-TR染色可见酶活性呈片状缺失。SDH染色未见肌纤维深染。未见COX阴性肌纤维。免疫组织化学染色Dysferlin、Dystraphin细胞膜均匀着色（如图4）。诊断：平山病。

图1 可见双侧骨间肌、大小鱼肌萎缩，双侧上臂尺侧腕屈肌呈斜坡样萎缩

图2 自然位脊髓未见明显异常，过曲位可见颈髓前移，不同程度的低位颈髓（C4～7）萎缩变细，硬脊膜后壁前移，硬脊膜外间歇增宽

图3 3A10×HE染色显示可见大群萎缩肌纤维（红箭头所示），范围波及整个肌束。3B40×HE可见较多肥大肌纤维（绿箭头所示）。3C、3D为两位确诊的ALS肱三头肌10×HE染色，显示多个散在的小角状萎缩肌纤维（黑箭头所示）

图4 4A40×MGT染色下未见典型及不典型RRF。4B40×ORO染色未见肌纤维脂肪滴异常增多，未见血管壁脂肪滴增多。4C肌细胞膜上dystraphin均匀表达，排除肌营养不良。4D肌细胞膜上dysferlin均匀表达排除远端型肌营养不良

2 讨论

1959 年日本平山惠造首先报道青少年上肢远端肌肉萎缩1例，后称平山病［1］。平山病为青春期隐袭起病，出现一侧上肢远端的手及前臂肌肉无力，逐渐出现相应肌群萎缩，亦可见累及对侧上肢远端，多不对称。又称青少年不对称节段性脊髓型肌肉萎缩症［2］；单肢萎缩症［3］。后相续报道，但累及双侧的病例鲜有报道。

2.1 发病机制 目前不很明确，可能与下述因素有关。Kikuchi等认为屈颈时硬膜囊后壁被拉紧移位前移，无弹性的硬脊膜对脊髓限制性的压迫造成血液循环障碍，使脊髓前角缺血缺氧发生不对称性变性［4］；此病好发于15～25岁青年，3～5a病程停止进展，考虑在青春期快速生长存在着发育不平衡，可能是发病的另一要素［5］；日本学者发现平山病患者多有过敏或变态反应异常的家族史，且血中的IgE水平与疾病严重程度正相关［6］。另有学者在患者外周血单个核细胞中发现IFN-γ、IL-4、CD4、T细胞，考虑平山病存在Th1向Th2细胞漂移的现象［7］。有2例平山病合并过敏性疾病的患者行血浆置换治疗后，患者自觉症状、肌电图及血IgG水平均有改善［8］。提示免疫异常可能参与了平山病的发生发展。通过对有家族史的平山病兄弟的基因组进行检测，发现天门冬氨酸取代丙氨酸可能是平山病发生的诱因。

2.2 诊断标准 青春期隐袭起病，男性多见；局限于一侧上肢远端手肌无力及萎缩，逐渐累及前臂尺侧，肱桡肌多不受累；手肌轻及中度无力，遇冷后肌无力加重，手指伸展时出现细小不规则的震颤；症状多为一侧上肢或以一侧明显；无感觉障碍；5a内病情停止进展；肌电图显示萎缩肌肉呈神经源性损害，周围神经传导速度正常。颈椎磁共振正常位显示正常，过曲位显示硬膜囊向前移位拉紧，使颈髓前后径变扁平［9］。但也有报道，平山病伴有肢体麻木的病例［10］。

2.3 肌肉病理特点 平山病肌萎缩分布极其不均，可一处损害较重，而相邻的肌纤维正常，可见大片群化现象，群化者80%，靶纤维少见，代偿性肥大多见，可继发肌病样改变：核内移、肌纤维断裂或涡旋纤维。主要与运动神经元病相鉴别。运动神经元病的肌肉近端与远端肌肉均受累，肌纤维萎缩较弥散，群化现象小于50%，为小片的无效群化，靶纤维多见，代偿性肥大极少见，如果有，则肥大程度较轻。上述损害表示平山病脊髓损害局限，邻近健康神经元可代偿来支配受损肌纤维，平山病发展较局限且有自限性，运动神经元病呈恶性进展。

2.4 肌电图特点 主要为受累肌肉MUP严重减少，有纤颤和束颤电位。多相波增多，随意收缩可见巨大电位。神经传导速度测定均在正常范围［11］。平山病患者肌肉无力、萎缩较为严重时，CAMP波幅下降明显。MCV出现异常主要是长期肌肉萎缩引起神经营养障碍，慢性失用而引起神经轴索损害［12］。本病感觉传导速度正常，说明感觉神经支配区完好。F波潜伏期延长，可见神经近端段的功能受损。F波出现率异常反映平山病患者运动神经元兴奋下降［13］。

2.5 影像学特点 有学者提出平山病是与颈椎弯曲有关的颈部脊髓病［14］。不对称的脊髓压迫多在C7-T1［15］，自然体位MRI约49%的患者显示下颈髓变扁，部分可见脊髓前角异常T2WI高信号，51%的患者自然体位MRI未见异常；屈颈位MRI检查中87%的患者出现下颈髓前移变扁及脊膜后月牙状异常信号的特征性改变。病史大于10年的非进展期的13%患者不出现上述改变。

2.6 鉴别诊断 主要与运动神经元病鉴别。很多学者将平山病归为运动神经元病“变异型”，但平山病患者肌萎缩界限明显，脊髓节段受损较短，肌萎缩仅累及前臂远端，多不对称，尺侧明显，前臂呈斜坡状改变。运动神经元病脊髓节段受损广泛，肌萎缩程度严重而弥漫，可有舌肌震颤及萎缩，逐渐向上发展累及肢体近端肌肉及肢带肌乃至呼吸肌及全身肌肉，两者预后截然不同，平山病有自限性，病情平稳，病变1～5a后停止发展［16］。运动神经元病病情持续进展，且进行性加重，预后极差。平山病需取受累手肌同一节段的肌肉，如尺侧腕屈肌才能见神经源性肌萎缩，运动神经元病取上肢近端或远端（如三角肌）肌活检均可见神经源性肌萎缩。肌电图示较广泛的脊髓前角细胞损害；而平山病为发病3～5a内就会达到基本稳定；无锥体束损害，肌电图脊髓前角损害仅限于颈段。平山病患者的颈髓过曲位磁共振显示，下颈段颈髓萎缩，轴位变扁，屈颈位更明显［17］。

2.7 治疗 早期诊断，早期治疗是关键，注意颈部姿势，避免颈部弯曲，佩戴合适的颈托是治疗的关键。可采取颈椎减压术缓解硬脊膜对脊髓的压迫，为缓解疾病进展的有效措施［18］。

现有病例中以单侧上肢受累多见，报道双侧上肢均匀受累的病例较少，而且病理上有特征性改变的报道更少，对于可疑平山病的患者行患肢尺侧腕屈肌肌肉活检，同时行患肢肱三头肌活检作对比更有意义，可鉴别运动神经元病及远端型肌营养不良。

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