结核性脑膜炎患者合并脑梗死的预后分析

杨成蓉 杨志刚

四川雅安市人民医院神经内科 雅安 625000

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔而累及蛛网膜、软脑膜、脑血管甚至脑实质的疾病，是肺外结核中较为严重的一种［1］。据国外文献报道，结核性脑膜炎并发脑梗死的概率约为15%～57%［2］，这使得该类患者的死亡率和致残率大大增加。为探讨结核性脑膜炎合并脑梗死预后的影响因素，本文回顾性分析2007-11—2012-12我院收治的63例结核性脑膜炎合并脑梗死患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 对2007-11—2012-12在我院诊断为结核性脑膜炎合并脑梗死的63例患者，结核性脑膜炎的诊断符合结核病的病原学诊断，脑梗死的诊断均用影像学检查明确梗死病灶。其中男34例，女29例；年龄4～68岁。所有患者既往均无重大疾病与手术史，同时排除原发性脑梗死。

1.2 方法 在入院时，记录所有患者的性别、年龄、结核病史、有无高热等情况；入院后用格拉斯哥昏迷量表（GCS）［3］评分，按照分数将患者分为轻（13～15分）、中（9～12分）、重（6～8分）、特重（3～5分）4组。行脑脊液常规、脑脊液生化及相关影像学检查，抗结核治疗时运用规律的联合用药方案，并记录是否早期加用激素和鞘内注射等。患者的预后使用格拉斯哥预后量表（GOS）［4］进行评分。见表1。人为判定GOS≥4分为预后良好，GOS＜4分为预后不良。根据判定结果，将所有患者分为预后良好及预后不良两组，比较各影响因素在两组间的差异性；再将有意义的影响因素行多因素logistic分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学处理，单因素分析时计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验；多因素分析使用logistic分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各影响因素的单因素分析 进行单因素分析发现，GCS评分、颅内压、梗死范围、是否早期激素治疗及鞘内注射等指标在组间差异明显，且具有统计学意义（P＜0.05）。而患者年龄、结核病史、脑脊液氯化物、葡萄糖、脑脊液蛋白等指标组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 格拉斯哥预后量表（GOS）

表2 2组临床资料比较 ［n（%）］

2.2 各影响因素的多因素分析 根据单因素分析结果，将有显著意义指标的自变量进行量化，GCS评分则仍为计量资料。多因素Logistic分析结果如表3所示，GCS评分、梗死范围、早期激素治疗等指标的P＜0.05，提示与疾病的预后呈显著相关，是结核性脑膜炎患者合并脑梗死患者预后的影响因素。

表3 各影响因素的多因素分析

3 讨论

在结核病中，中枢神经系统结核约占所有结核病的8%左右［5］，结核性脑膜炎的颅底部位脑膜常为最初感染部位。但在目前，结核性脑膜炎的诊断缺乏敏感的实验室诊断指标［6］，主要依靠脑脊液常规与生化的改变，再结合神经系统损害的临床症状、相关病史以及影像学结果来综合判断。

在本文研究中发现，GCS评分、梗死部位两个指标与结核性脑膜炎合并脑梗死患者的预后密切相关，是疾病预后的影响因素。GCS评分能直观地反映神经系统损伤的严重程度，故而能直接影响患者预后。结核性脑膜炎引起的脑梗死，常因结核性脑动脉炎而引发。在病理发展过程中，早期主要是脑血管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润，呈现急性动脉炎的表现，逐渐导致管腔狭窄甚至闭死。随着病程进展，最终使得血栓形成，造成脑梗死。大脑中动脉由于解剖学特点，其中央支管径较细，且以垂直于动脉干的形式发出。因次，梗死多见于大脑中动脉的供血区［7］，且纤细的脑动脉穿支最易受累，尤以基底核和内囊的梗死多见［8］。

本研究还发现，早期激素治疗能在一定程度上改善患者的预后。据Trk等对越南地区结核性脑膜炎患者的研究证实，地塞米松确实能降低患者的死亡率，但其长期生存效益有待进一步验证［9］。糖皮质激素的作用较为复杂，主要机制有：（1）减轻炎症反应：通过抑制炎症基因或增强抗炎基因的转录，减少炎性因子与炎症蛋白质的合成，减轻炎性物质渗出和脑膜充血水肿，从而改善脑组织血供及颅内压，进而提高患者预后［10］。（2）减轻抗结核药物副作用：TBM患者抗结核治疗时也应遵循早期、适量、规律、联合、全程的原则，选择杀菌能力强、越过脑屏障良好的药物。但抗结结治疗同时存在较大不良反应，特别是肝功能损害；而糖皮质激素能提高患者对药物的耐受性，减少抗结核治疗方案的变更［11］。（3）激素的免疫抑制作用：糖皮质激素能使结核杆菌处于活跃繁殖的状态，而抗结核药物对繁殖菌最为敏感；在有效抗结核治疗的前提下运用糖皮质激素，可迅速控制病情，转害为利，减少后遗症。此外，据国外研究显示，HIV感染也与TBM合并脑梗死的预后密切相关［12］，而本文因许多患者未行HIV相关检查而未能将此列入研究。

综上所述，GCS评分、梗死范围、早期激素治疗等指标与结核性脑膜炎合并脑梗死患者的预后密切相关，具有一定的临床指导意义。

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