血管内介入治疗急性期颅内动脉瘤破裂的临床效果

刘海鹏

河北大学附属医院神经外科 保定 071000

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）破裂为蛛网膜下腔出血最常见的原因，占自发性蛛网膜下腔出血的50%～70%［1］，致残率及病死率均较高。颅内动脉瘤破裂的主要治疗方式有动脉瘤夹闭及血管内栓塞治疗。随着栓塞材料及栓塞技术的不断进步，血管内栓塞治疗的适应证进一步扩大。早期诊断、早期给予恰当治疗可显著提高患者的生存质量，减少并发症发生率，降低病死率［2］。我院 2006－09—2013－09收治68例疑有急性期颅内动脉瘤破裂患者，给予血管内介入治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组68例急性期颅内动脉瘤可疑破裂患者，均存在较大的出血灶需行手术清除，有颅内占位导致神经功能障碍及破裂性颅内动脉瘤既往经手术治疗患者。排除动脉瘤颈宽度大于瘤体、瘤颈／瘤体＞1.5的患者，排除动脉瘤直径＜2mm的患者，排除梭形动脉瘤患者，排除动脉瘤颈与载瘤动脉的关系及邻近分支辨别不清的患者。其中男30例，女38例；年龄60～83岁，平均（69.3±5.1）岁；入院时Hunt－Hess分级，Ⅰ级16例，Ⅱ级31例，Ⅲ级21例。瘤体位置：前交通动脉瘤29个，大脑中动脉瘤13个，椎基底动脉瘤4个，后交通动脉瘤22个。

1.2临床表现入院时有头痛48例，呕吐23例，意识模糊35例，昏迷8例。CT检查提示为蛛网膜下腔出血，全脑血管造影显示颅内动脉瘤68个。所有患者于首次发病后或第二次出血3d内行全脑血管造影评估后，给予血管内介入治疗。

1.3治疗方法所有患者均行气管插管全身麻醉，采用Seldinger技术经皮穿刺左侧／右侧股动脉或颈动脉，置入6F鞘行双侧颈内动脉及双侧椎动脉脑血管造影。有颅内动脉瘤时行三维重建，使瘤体及瘤颈显示清楚。置入6F引导管至颈内动脉，达颈2椎体水平。根据动脉瘤的形态、位置、大小及仔瘤动脉的曲度，将微导管头端塑形。在数字减影脑血管造影（DSA）路径图下，经微导管导入动脉瘤腔内，微导管头端置于瘤体中外1／3处。造影复查微导管位置满意后，撤出微导丝。然后选择合适的弹簧圈，经微导管置入动脉瘤内，使弹簧圈在瘤腔内形成“网篮”，反复调整至位置及形态满意后解脱弹簧圈。然后选择小型号的弹簧圈置入动脉瘤内至致密填塞。于X线引导下，缓慢拔出微导管，经引导管行造影，了解动脉瘤填塞情况及远端动脉的血运。治疗结束后，拔出引导管，留置导管鞘。术中给予肝素抗凝，给予抗痉挛、扩容及预防性抗炎治疗。

1.4疗效标准动脉瘤栓塞程度判定标准参考的相关标准进行［3］，即：2个投影角度或以上，连续观察动脉瘤，未显影者为100%栓塞；瘤颈有少许残留为95%栓塞；有瘤颈残留为90%栓塞；有瘤颈残留及少许瘤体残留为80%栓塞；有小部分瘤体残留为＜80%栓塞。

采用日常生活能力GOS评分评价患者预后［4］，Ⅰ级为死亡，Ⅱ级为植物生存，Ⅲ级为重残，Ⅳ级为中残生活可自理，Ⅴ级为良好可学习及工作。GOS≥Ⅳ级为预后良好。GOS≤Ⅲ级为预后不良。

1.5统计学分析数据分析采用SPSS 18.0统计软件进行，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效本组68个急性期颅内动脉瘤，栓塞程度达100%46个（67.6%），栓塞程度达95%15个（22.1%），栓塞程度达90%4个（5.9%），栓塞程度达80%2个（2.9%），栓塞程度＜80%1个（1.4%）。栓塞程度达100%的比例显著高于其他栓塞程度，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 GOS评分情况本组68例患者手术均成功，均获得随访，随访时间3个月～1a。术后12个月日常生活能力GOS评分预后良好40例，预后不良18例，预后良好率58.8%，显著高于术后3个月、术后6个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后随访GOS评分比较

2.3治疗过程中并发症发生情况本组12个动脉瘤在行栓塞质量过程中发生破裂出血，4例术后复查CT提示血肿范围较大，急转开颅清除血肿，8例行脑动脉瘤夹闭联合血肿清除术治疗后病情稳定。脑缺血1例，给予对症处理后缓解。

3 讨论

颅内动脉瘤对人体最大危害为破裂出血，颅内动脉瘤破裂为蛛网膜下腔出血的最常见原因［5］，出血后短时间内可能再次出血，致残率及病死率高，尽早从循环中孤立动脉瘤为预防再出血的有效方法之一［6］。在颅内动脉瘤破裂出血的急性期，笔者主张在确诊后应尽早处理动脉瘤，常用的治疗方法有开颅手术及介入治疗等。开颅手术为颅内动脉瘤的经典治疗方法，但受限于患者一般情况，动脉瘤的解剖位置、大小及周围血管情况，许多患者不宜行开颅夹闭治疗［7］。

血管内介入治疗不受颅内压及脑水肿等的影响，于蛛网膜下腔出血后3d内尽早治疗，可减少脑血管痉挛的发生率，便于血管内操作，可防止蛛网膜下腔出血导致的一系列病理改变［8］。本组在治疗过程中密切观察患者血栓形成情况，有血栓形成时给予急诊溶栓治疗，以影像上血管通畅为标准。本组发生瘤体破裂12例，破裂原因：导丝超过微导管的头端及导丝与动脉瘤的小阜接触、弹簧圈过度挤压导致动脉瘤破裂。破裂的动脉瘤给予GDC栓塞，患者达有效止血及有效栓塞。破裂出血较大的患者，可采用导入可脱性球囊或液体栓塞剂或使用第2支微导管技术填塞动脉瘤止血。止血过程中需充分认识微导管、GDC与动脉瘤及载瘤动脉之间的关系［9］。

颅内动脉瘤破裂急性期栓塞常见并发症为脑血管痉挛、脑缺血、血栓形成、弹簧圈断裂移位等。本组术后给予置管持续引流，未见脑血管痉挛出现。出现1例脑缺血，可能与大动脉瘤栓塞后机械压迫，载瘤动脉闭塞后侧支循环不良有关［10］。血管内介入治疗对患者创伤小，利于患者术后恢复，可有效预防动脉瘤再次破裂出血的风险，可于早期行腰大池引流术，防治脑血管痉挛，促进患者康复。血管内介入治疗并发症少，对患者损伤小，利于患者恢复，值得临床推广应用。

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