大规格弹簧圈栓塞术在颅内动脉瘤中的临床疗效探讨

薛绛宇 赵同源 蔡栋阳 时伟玉 李钊硕 张坤 李天晓 贺迎坤

·神经介入·

大规格弹簧圈栓塞术在颅内动脉瘤中的临床疗效探讨

薛绛宇1赵同源1蔡栋阳1时伟玉2李钊硕1张坤1李天晓1贺迎坤1

目的：探讨大规格弹簧圈栓塞术在颅内动脉瘤治疗中的安全性、可行性、经济性和有效性。方法：回顾性分析2016年1—12月我院使用大规格弹簧圈（第一枚弹簧圈规格明显大于动脉瘤直径的弹簧圈）治疗的颅内动脉瘤患者40例，40枚动脉瘤，术后即刻采用脑血管造影评价所有患者的临床疗效，术后随访6个月后，再次进行脑血管造影以评价疗效。结果：40例颅内动脉瘤中破裂动脉瘤患者24例，未破裂动脉瘤患者16例。采用大规格弹簧圈治疗的动脉瘤共40枚，其中单纯弹簧圈栓塞21枚，支架辅助栓塞19枚，栓塞成功率为100%。动脉瘤长径平均值为（6.27±2.76）mm，动脉瘤直径平均值为（5.28±2.27）mm。每个动脉瘤平均使用弹簧圈（3.26±1.48）枚，弹簧圈平均长度为（34.95±27.22）cm，动脉瘤的平均固体填充率为（18.32±6.39）%。40枚动脉瘤术后即刻血管造影显示Raymond分级：Ⅰ级39枚，Ⅱ级1枚，术中未发生动脉瘤破裂出血以及血栓事件。术后6个月所有患者均行全脑血管造影复查，Raymond分级Ⅰ级39枚，Ⅱ级1枚，随访期间无死亡及再出血事件发生。结论：大规格弹簧圈栓塞术在颅内动脉瘤栓塞治疗中是安全有效的，其长期疗效有待进一步大样本量去验证。

大规格弹簧圈； 支架辅助栓塞； 动脉瘤固体填充率

随着国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血研究（ISAT）结果的发表[1]，血管内栓塞技术成为继外科夹闭手术之后治疗颅内动脉瘤的首选方法。单纯弹簧圈栓塞技术复发率高[2]，支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置等技术优化了血管内治疗的指征，但其手术费用及并发症发生率相对较高。因此，提高手术治愈率，降低复发率，同时降低手术费用是近年来的研究趋势。本研究创新性的采用大规格弹簧圈技术，治疗颅内动脉瘤，取得了良好的效果，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2016年1—12月河南省人民医院介入科采用大规格弹簧圈栓塞技术治疗的40例颅内动脉瘤患者。其中男15例，女25例，年龄38～85岁，平均（58±9）岁。根据Hunt-Hess分级，0级16例（动脉瘤未破裂），Ⅰ级2例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。40例患者中有蛛网膜下腔出血24例，均有突发剧烈头痛病史，3例出现昏迷；5例表现为嗜睡，16例表现为不同程度的头痛、头晕，16例未破裂动脉瘤患者无明显症状。40例患者术前均接受全脑血管造影检查及三维重建技术确定动脉瘤的直径 [本中心作出以下定义：血管造影时选取动脉瘤形态的最佳显示角度，动脉瘤长径为动脉瘤的最大直径，动脉瘤宽径为垂直于动脉瘤长径的最大直径，动脉瘤直径=（动脉瘤长径+动脉瘤宽径）÷2]、位置、形态及其与载瘤动脉之间的关系。动脉瘤部位和直径见表1。

表1 动脉瘤部位和直径

二、围手术期处理

所有患者术前均接受血常规、凝血等实验室检查。对于破裂的宽颈动脉瘤患者，术中支架释放前2～3min及术后1～2天应用替罗非班[3]，对于未破裂的宽颈动脉瘤患者，术前常规口服阿司匹林片100 mg/d联合氯吡格雷片75 mg/d，服用3～5 d，术前1 d至术后3 d使用尼莫地平针。所有植入支架的患者术后均口服阿司匹林片100 mg/d，6个月，联合氯吡格雷片75 mg/d，3个月。

三、手术方法

患者术中全麻，全身肝素化，行全脑血管造影术及三维血管重建。选取能清晰显示载瘤动脉及动脉瘤形态的工作位，微导管在微导丝引导下引入动脉瘤腔内，头端放置于动脉瘤瘤腔内。第一个弹簧圈选择大规格弹簧圈，即弹簧圈直径明显大于动脉瘤直径的弹簧圈，然后沿微导管引入，使弹簧圈在动脉瘤内盘旋成篮。对于宽颈动脉瘤，采用支架辅助栓塞技术，选择植入Enterprise支架（美国Codman公司）或Solitaire支架（美国Ev3公司）。根据术中造影结果，决定是否继续填塞弹簧圈或使用支架辅助，尽可能达到动脉瘤致密栓塞（血管造影时至少2个以上投射角度未见动脉瘤显影)为止。并根据Yamazaki等[5]的计算方法，假设弹簧圈团形态为类圆柱体，动脉瘤形态为圆柱体，动脉瘤的固体填充率（VER）=弹簧圈总体积/动脉瘤体积×100%，弹簧圈体积=π×（弹簧圈直径/2）2×弹簧圈长度，弹簧圈体积=2/3×π×长×宽×高，（直径<10 mm 的动脉瘤选择直径为0.254 mm的10系弹簧圈，直径≥10 mm的动脉瘤选择直径为0.381 mm的18系弹簧圈，系：弹簧圈的二级螺旋口径），计算动脉瘤的固体填充率。所有患者术后即刻接受全脑血管造影及三维血管重建，观察动脉瘤的栓塞情况、弹簧圈形态、支架位置、载瘤动脉及其分支血管通畅情况。

四、随访方案

所有患者术后6个月均接受脑血管造影复查随访。复查时取与术中相同的工作角度进行摄片，并进行三维血管重建，与术后即刻的造影结果进行对比，以观察支架有无移位，动脉瘤是否复发以及载瘤动脉是否通畅，观察弹簧圈形态是否发生改变，并根据Raymond分级[4]评价动脉瘤栓塞情况。对于支架辅助栓塞的动脉瘤，需测量植入支架的血管内造影剂与支架间距来了解血管内膜增生的厚度，并特别观察瘤颈部位是否有造影剂与支架分离的现象。

结 果

一、手术结果

本组纳入的颅内动脉瘤患者40例中，破裂动脉瘤患者24例，未破裂动脉瘤患者16例。采用大规格弹簧圈治疗的动脉瘤共40枚，术中单纯应用弹簧圈21枚，联合应用支架19枚；共植入弹簧圈130枚，植入支架20枚，栓塞成功率为100%。动脉瘤长径最大为 15 mm，平均（6.27±2.76）mm，动脉瘤直径平均值为（5.28±2.27）mm。动脉瘤的最小固体填充率为10.91%，最大固体填充率为31.11%，平均固体填充率为（18.32±6.39）%。第一个弹簧圈直径和动脉瘤直径的关系如图1所示，得出公式：第一个弹簧圈直径=（动脉瘤长径+动脉瘤宽径）÷2×1.4。每个动脉瘤平均使用弹簧圈（3.26±1.48）枚，弹簧圈平均长度为（34.95±27.22）cm。

图1 第一枚弹簧圈规格与动脉瘤直径的线性关系图

二、临床疗效

所有患者术中无动脉瘤破裂出血及血栓事件等并发症发生，术后即刻造影示动脉瘤内涡流明显减弱，提示动脉瘤囊内血流动力学改变，根据Raymond分级评价：Ⅰ级（完全栓塞）39枚，Ⅱ级（不全栓塞）1枚，Ⅲ级0枚。所有患者术后6个月全脑血管造影随访时，Raymond分级Ⅰ级（完全栓塞）39枚，Ⅱ级1枚（不全栓塞），Ⅲ级0枚。根据影像学疗效评价[6]，39例完全栓塞患者动脉瘤均表现为完全治愈，1例全栓塞患者动脉瘤表现为稳定，无动脉瘤复发患者。

讨 论

近年来，血管内栓塞治疗技术是颅内破裂和未破裂动脉瘤的首选方式。术者根据患者的临床表现、动脉瘤的大小及形态、动脉瘤的位置及解剖学因素、瘤内血栓情况和血流动力学等[7]因素，采用不同的栓塞技术，使得血管内治疗的方法不断推陈出新。单纯弹簧圈栓塞技术简单易行，但复发率较高，达69%[2]，而且只适合瘤颈较小动脉瘤的治疗。支架辅助弹簧圈栓塞技术扩大了手术适应证，而且能提高瘤颈处栓塞密度，减弱血流对瘤颈口的冲击，降低了手术复发率[8]。Silk支架和Pipeline支架等血流导向装置应用于临床，可使支架内新生内膜重塑，修复载瘤动脉，从而保持穿支血管的血流通畅，也可降低瘤内的平均血流速度，使瘤内血流瘀滞，促进瘤内血栓形成，但是无法实现动脉瘤的即刻闭塞，增加了动脉瘤术后再次破裂出血的风险，而且易引起瘤颈旁穿支动脉闭塞[9]。

弹簧圈治疗动脉瘤的基本原理是通过填入弹簧圈而使得进入动脉瘤腔内的血流减少[10]，而且弹簧圈越密集，阻挡血流进入动脉瘤的效果越好。长期以来，术者常选择更高的动脉瘤固体填充密度以提高动脉瘤的治愈率。Tamatani等[11]总结了1993—1999年弹簧圈栓塞治疗3个月后脑血管随访的93例患者的100枚动脉瘤，发现动脉瘤的固体填充率与动脉瘤稳定性明显相关，动脉瘤稳定组的固体填充率为（30.8±10.2）%，动脉瘤复发组的固体填充率为（19.9±10.6）%，两组比较差异有统计学意义（P=0.03）。可见，约20%以下固体填充率的动脉瘤往往易复发，当达到至少约31%的固体填充率时，才能使动脉瘤完全栓塞而且不复发。通常，在植入第一枚弹簧圈时术者习惯选择直径约等于动脉瘤直径的弹簧圈，然后弹簧圈规格逐级递减依次填入，使动脉瘤最终达到致密栓塞。Mitsos等[12]和Kakalis等[13]认为第一枚弹簧圈植入后血流改变最明显，随着弹簧圈植入枚数的增多动脉瘤内血流速度逐渐降低，涡流现象明显减弱，在动脉瘤的某些区域血流几乎停止，第一枚弹簧圈植入可使动脉瘤内血流速度降低50%以上，且动脉瘤内血流情况与弹簧圈的构型密切相关[14]。同时，为了提高动脉瘤的填充密度，术者们采用多种方法进行尝试，Cloutier等[15]总结了2014—2015年的70例患者，发现15系（系：弹簧圈的二级螺旋口径）弹簧圈比10系弹簧圈具有更高的填充密度（44%vs．24%，P＝0．017），得出粗弹簧圈具有更高固体填充率的结论。

然而，Chaolouhi等[16]回顾了5年关于Enterprise和Neuroform支架辅助栓塞的使用经验，发现高填充密度组（动脉瘤固体填充率＞22%）和中填充密度组（动脉瘤固体填充率12%～22%）无明显统计学差异，随访时发现高填充密度和低填充密度具有几乎相等的治愈率。因此，弹簧圈的填塞不一定是越密集越好，动脉瘤的主要治愈标准并非动脉瘤的最大程度致密栓塞，而是动脉瘤颈处栓塞密度。另外，血流导向装置的应用，为颅内动脉瘤的治疗提供了新的思路和方向，动脉瘤的治愈与动脉瘤是否致密栓塞可能无关。我们采用大规格弹簧圈技术，重建动脉瘤瘤颈，大大增加了瘤颈处金属覆盖率，有效提高了瘤颈处的栓塞密度。大规格弹簧圈不仅可使填充物在动脉瘤内充分贴壁盘绕而不发生分离，形成更加稳定的框架，使弹簧圈稳妥的停留于瘤腔内，保护动脉瘤瘤顶，降低术后并发症的发生率，而且瘤颈处形成更加密实的网格结构。从而增强了对血流的导向作用，有效地阻挡血流进入瘤腔内，改变了局部的血流动力学，减弱了血流对瘤颈口的冲击，促进术后即刻动脉瘤内血栓的快速形成，达到术中填塞弹簧圈少，术后即刻完全闭塞率高，亦能动脉瘤致密栓塞的效果。本中心2016年已随访的采用大规格弹簧圈栓塞技术治疗颅内动脉瘤40例，手术操作顺利，术中未发生动脉瘤破裂出血，未发生载瘤动脉及分支血管闭塞，无血栓栓塞及脑血管痉挛等并发症，手术成功率100%。术后即刻造影显示，载瘤动脉通畅，无弹簧圈脱入载瘤动脉，无支架移位、塌陷及支架内血栓形成。目前为止所有患者均无死亡、再出血、梗死及神经功能障碍发生。另外，动脉瘤的固体填充率最小为10.91%，最大为31.11%，平均固体填充率为（18.32±6.39）%，但 40例动脉瘤均表现为致密栓塞，即低的动脉瘤固体填充率便可达到致密栓塞。

一直以来，血管内治疗面临的主要问题是动脉瘤的复发，而弹簧圈压缩则被认为是动脉瘤复发的重要因素之一。Sluzewski等[17]对145个动脉瘤随访半年，发现动脉瘤容积越大固体填充率越低，而动脉瘤的复发与固体填充率呈正相关，容积小于600 mm3的动脉瘤中，若固体填充率达24%以上，则弹簧圈不发生压缩；容积小于200 mm3的小动脉瘤，当固体填充率低于20%时，弹簧圈被压缩。而大规格弹簧圈直径大于动脉瘤直径，其张力往往较大，有更好的支撑力，因此弹簧圈不容易被压缩，从而避免了弹簧圈回缩时血流进入导致动脉瘤复发。另外，由于动脉瘤颈处的填充更密，能够完全覆盖血管新生内皮，阻止了内膜的生长，使动脉瘤接近解剖学上的治愈，因此动脉瘤闭塞持久性更好，从而有效降低了动脉瘤的复发率。本中心40例动脉瘤术后即刻造影动脉瘤完全栓塞39枚，不全栓塞1枚。所有患者术后6个月全脑血管造影随访时，完全栓塞39枚，不全栓塞1枚，影像学疗效评价示39例完全栓塞患者动脉瘤均表现为完全治愈，1例次全栓塞患者动脉瘤表现为稳定，无动脉瘤复发。

近年来，弹簧圈栓塞技术的临床疗效得到很大肯定，但手术费用往往较昂贵，尤其大动脉瘤需填塞更多弹簧圈，大大增加了患者的经济负担。Vanzin等[18]回顾了1999—2003年血管内治疗的952个动脉瘤，动脉瘤长径平均为8.2 mm，每个动脉瘤使用弹簧圈16.1个；其中462个小动脉瘤的平均长径为4.8 mm，每个动脉瘤使用弹簧圈4.6个，315例中动脉瘤的平均长径为8.6 mm，每个动脉瘤使用弹簧圈4.6个；135个大动脉瘤平均长径为17 mm，每个动脉瘤使用弹簧圈16.1个，得出动脉瘤大小可作为参考来预测治疗每个动脉瘤的弹簧圈数目，每个毫米直径1个弹簧圈。本研究中的动脉瘤平均长径为（6.27±2.76）mm，每个动脉瘤平均使用弹簧圈（3.26±1.48）枚，达到每2毫米直径1个弹簧圈，远低于常规计数，明显减少了弹簧圈的使用数量，降低手术费用，减轻了患者的经济负担。由此可见，大规格弹簧圈栓塞技术安全可行，且经济有效。

综上所述，大规格弹簧圈技术在实际的临床应用中安全可行，经济有效，而且有高治愈率、低复发率、低费用率的趋势，但是对操作技术要求更高，而且国内外无相关的报道，我们也仅对其进行短期效果的回顾性分析，需更多随机对照研究加以证实。

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Clinical application and curative effect of large-size coils embolization using in intracranial aneurysms

Xue Jiangyu1， Zhao Tongyuan1， Cai Dongyang1， Shi Weiyu2， Li Zhaoshuo1， Zhang Kun1， Li Tianxiao1， He Yingkun1．Cerebrovascular Division of Interventional Therapy Center， Henan Provincial People＇s Hospital，Zhengzhou 450003，China

Objective：To explore the safety， feasibility， economy and effectiveness of large-size coils embolization．Methods：40 consecutive patients with intracranial aneurysms treated with large-size coils（the first coil was obviously larger than the diameter of the aneurysm）from January to December 2016 in our center were analyzed retrospectively．Endovascular coiling treatment detials were analyzed according to the cerebral angiography immediately after treatment．Results：A total of 40 aneurysms in 40 patients

endovascular treatment with sith large-size coils， 24 ruptured and 16 unruptured．The mean largest diameter of the aneurysms was（6．27±2．76）mm， the mean diameter of the aneurysms was（5．28±2．27）mm， of which 21 cases were embolized， 19 cases embolized with the assistence of stent．An average of（3．26±1．48）coils with a mean length of （34．95±27．22）cm per aneurysm was used， resulting in a mean packing density of （18．32 ±6．39）% ．The angiography immediately after treatment showed that among the 40 intracranial aneurysms 39 belonged to Raymond gradeⅠ，1 belonged to Raymond gradeⅡ．No procedural aneurysm rupture and thromboembolic events observed during the operation．Follow-up angiography 6 months after the treatment revealed that 39 aneurysms were Raymond grade Ⅰ，1 aneurysms was Raymond gradeⅡ．During the follow-up period，no death and re-bleeding events occurred．Conclusions：For the treatment of intracranial aneurysms， large-size coils embolization is safe and effective although its long-term results need to be further studied．

Large-size coils；Stent-assisted embolization；Aneurysm solid filling rate

Xue Jiangyu， Email：xueshenyi1＠126．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.009

国家自然科学基金（81601583），国家十三五重点研发计划（2016YFC1300702）

河南省人民医院介入科脑血管病区1，新乡医学院2

薛绛宇，Email:xueshengyi1@126.com

2017-09-01）

（本文编辑：闫娟）

薛绛宇，赵同源，蔡栋阳，等.大规格弹簧圈栓塞术在颅内动脉瘤中的临床疗效探讨[J].中华介入放射学电子杂志，2017，5（4）：244-248.