介入治疗颅内动脉瘤的临床体会

杨国瑛

安徽太和县人民医院神经外科 太和 236600

颅内动脉瘤（intracranial aneurysms，IAs）是非创伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常见病因［1］，首次出血后多因血管痉挛或小血栓堵塞而自行停止，但任何血管压力变化均可能导致再出血，再出血的发生预后极差，具有较高的致死率和致残率［2］，对人类健康造成严重威胁。传统治疗方法是开放手术直接夹闭动脉瘤，但存在较多的禁忌证和副损伤，术后并发症较多。近年来，血管内介入治疗应用越来越广泛，以其安全、有效的优点，正逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首选。为探讨血管内介入治疗颅内动脉瘤的临床效果，选取我院2012－12—2013－12介入治疗的40例颅内动脉瘤患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2012－12—2013－12介入治疗的40例颅内动脉瘤患者，共44个颅内动脉瘤。男17例，女13例；年龄23～71岁，平均（45.23±12.36）岁。其中超早期手术（发病至手术时间＜48h）8例，8个动脉瘤；早期（发病至手术时间2～3d）14例，16个动脉瘤；间期（发病至手术时间4～14d）17例，19个动脉瘤；延期（发病至手术时间＞14d）1例，1个动脉瘤。

1.2临床表现及Hunt－Hess分级40例患者入院前均有突发头痛、视力模糊、呕吐、动眼神经麻痹及偏瘫等典型颅内出血表现。按 Hunt－Hess分级法分级［3］，I级3例，Ⅱ级27例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，V级0例。

1.3影像学检查40例患者均行头颅CT检查，结果均为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，8例合并颅内血肿，4例共发2个颅内动脉瘤。均行DSA检查，结果示：40例患者共患44个颅内动脉瘤，动脉瘤位于后交通动脉16个，前交通动脉11个，颈眼动脉7个，大脑中动脉4个，后循环动脉1个，左椎－基底动脉交界处1个（巨大型）。动脉瘤直径5～21mm，平均10.7mm。中小型IAs（＜15mm）33个，大型IAs（15～25mm）10个，巨大型（＞25mm）1个。

1.4治疗方法所有患者均在术前完善检查确定瘤体位置、体积，术前准备充分后行介入治疗。全麻，循环肝素化后常规seldinger法经右侧股动脉穿刺放置6F股动脉鞘后，送导管进行造影。为获得理想的显影效果，根据动脉瘤位置及形状和生长方向的不同，选择合理的透照方式。确定瘤体大小、形状、位置后，在微导丝的引导下置入微导管于瘤腔内，选择合适的可脱性弹簧圈（DC）填充入瘤体内，7例宽颈动脉瘤采用Neuroform支架辅助弹簧圈进行栓塞，整个手术过程反复行血管造影了解栓塞进展。2例出现血管痉挛，立即降低导管，经导管内注射罂粟碱［4］，痉挛解除后栓塞成功。

2 结果

44个颅内动脉瘤瘤腔致密栓塞31个（70.5%），栓塞95%以上10个（22.7%），栓塞85%～95%者3个（6.8%）。超早期、早期、间期、延期等不同时期手术颅内动脉瘤完全栓塞率依次递减，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术中血管痉挛患者2例，术后恢复良好，2例肢体偏瘫，无死亡病例。住院期间均无再出血，术后6个月内再次出血2例。

表1 各期颅内动脉瘤患者治疗后动脉栓塞程度比较 ［n（%）］

3 讨论

神经外科死亡病例中，颅内动脉瘤破裂出血占有较大比例［5］。颅内动脉瘤破裂的病死率及致残率高，其中主要原因是出血本身、再出血、及脑血管痉挛。相关文献示颅内动脉瘤首次出血后的24～48h内，约有10%的可能会再次破裂出血，这个时期进行手术治疗，病死率为5.3%［6］。但随着治疗时间的延迟，6～7d后总病死率为10%［7］。所以尽早的孤立动脉瘤是预防再出血的唯一办法。传统治疗方法是开放手术直接夹闭动脉瘤，但存在较多的禁忌症和副损伤［8］。随着科技的发展，特别是医疗科技的发展，微创、无创治疗观念被越来越多的医师和患者接受，在ISAT研究之后，血管内介入治疗正逐渐成为颅内动脉瘤的一线治疗方案［9］。当瘤体位置较深或者比较特殊的解剖位置时，血管内介入治疗的微创、安全、有效性的优势发挥的更加明显。

通过血管内介入治疗将弹簧圈完全致密的填充到瘤体内，有效降低了血流的锤击效应，降低了颅内动脉瘤再出血发生率。本次统计的44个颅内动脉瘤，瘤腔致密栓塞31个（70.5%），栓塞95%以上10个（22.7%），栓塞85%～95%者3个（6.8%），术后6个月瘤体再出血发生2例，疗效满意。从表1可见，超早期和早期经介入治疗栓塞，完全栓塞的可能性更大，治疗效果也就更好，随着治疗时间的延迟，完全栓塞的难度加大，治疗效果也就大打折扣。笔者认为，出血后48h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放少，能够有效的减少血管痉挛，随着治疗时间的延迟血凝块溶解、血红蛋白释出，易引起脑血管痉挛，加大了手术的难度。另外，既使早期没有完全填塞未完全治愈，但也避免了动脉瘤在破裂出血甚至死亡的可能，为再次治疗争取了宝贵的时间。

介入治疗治疗颅内动脉瘤的效果还与瘤体的体积关系密切。本组小型颅内动脉瘤共33个，占所有颅内动脉瘤的75%，与国外文献报道数据基本符合［10］。介入治疗治疗颅内动脉瘤效果与瘤体的大小有关，国内外的文献报道小型动脉瘤100%栓塞成功率在70%左右，大型颅内动脉瘤100%栓塞率为32%左右，而巨大型100%栓塞率只有10%。这是因为瘤体越大，载瘤动脉扩张程度越大，瘤体形成的时间相对较长，这些导致瘤体内血栓、钙化等发生率越高［11］，从而降低了介入治疗效果。在手术过程中，2例患者出现了血管痉挛症状，局部撤管以及注射罂粟碱后缓解，此方法是处理此类并发症的有效方法。

综上所述，血管内介入治疗治疗颅内动脉瘤的效果值得肯定，对于疑似颅内动脉瘤破裂出血患者入院后应立即行脑血管造影，在明确诊断的同时，确定瘤体的部位、体积及患者条件，酌情选用血管内栓塞治疗，争取在72～96h内完成手术，有助于提高完全栓塞率，提高治疗效果。介入治疗颅内动脉瘤疗效可靠、创伤小，随着介入材料的不断改进，适应征会越来越广泛，将会是今后动脉瘤治疗的重要手段。

［1］孙红卫，郭付有，宋来君 .颅内动脉瘤破裂并瘤内血肿的手术治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）：32－34.

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［4］蔡涛，黄春燕，吴慧芬，等 .复杂颅内动脉瘤血管内介入治疗［J］.当代医学，2011，17（12）：2－3.

［5］刘建民，周晓平，许奕等 .血管内栓栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤［J］.第二军医大学学报，2011，22：773－775.

［6］盂庆海，李国彬 .颅内动脉瘤手术与介入治疗效果比较［J］.青岛大学医学院学报，2009，（1）：76－77.

［7］姚沛旭，许建生，黄晓新 .自发性蛛网膜下腔出血CT分型与再出血危险性关系分析［J］.中国中西医结合影像学杂志，2009，7（1）：27－29.

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［10］刘建民，黄清海，许奕，等血管内支架结合电解可脱卸弹簧圈治疗颅内动脉瘤［J］.中华放射学杂志，2011，35：848－851.

［11］邓寿喜，薛岩丰，王辉等 .显微手术和血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效比较［J］.当代医学，2009，15（12）：88－89.