A型肉毒毒素注射结合康复训练治疗痉挛型脑瘫疗效分析

王 亮 陈 镇 孙二亮

郑州大学第三附属医院脑瘫康复中心 郑州 450052

脑性瘫痪（简称脑瘫）是自受孕开始至婴儿期的非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常［1］。痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最常见的类型，占60%～70%，临床常表现为肢体肌肉痉挛、关节活动受限、肌张力增高明显，而肢体肌肉痉挛又是影响患儿肢体运动功能障碍最重要因素之一。因此，有效降低肌张力、增加促进关节活动度是改善其运动功能的关键。近年来我们在常规康复训练的基础上采用A型肉毒毒素（BTX－A）局部注射治疗痉挛型脑瘫，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011－06－2013－12我院脑瘫康复中心收治住院的痉挛型脑瘫患儿68例，均符合小儿脑瘫座谈会制定的诊断及分型标准［1］。依据患儿入院先后顺序分为对照组和治疗组各34例。对照组中男18例，女16例；年龄1.5～7.0岁，平均（（3.9±1.4）岁；治疗组中男20例，女14例；年龄1.5～7.0岁，平均（3.7±1.3）岁。2组患儿性别、年龄、病情程度方面比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准：①双下肢肌张力增高（改良Ashworth量表分级≥2级）；②年龄1岁6个月～7岁，能坚持完成疗程者；③未经BTX－A治疗及外科手术；④家属知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①有肉毒毒素注射治疗禁忌证者；②有心肺及凝血功能异常等系统疾病者；③不能坚持治疗或疗程内连续休息15d以上者。

1.2方法2组患儿均由本科康复医师根据患儿的不同情况制定个体化康复训练方案，主要包括：（1）Bobath疗法：主要采用反射性抑制手法，关键点调节，姿势反射促进手法和扣击法；（2）运动训练：下肢关节活动度训练、痉挛肌牵伸、按摩；（3）下肢肌力训练、立位平衡及步行机训练。均1次／d，40min／次，由康复技师按一对一方式进行训练，10次／周，3个月为一观察周期。

A型肉毒毒素注射：选用国产的BTX－A（兰州生物制品研究所生产，每安瓿含100U），使用前轻轻向瓶内推注生理盐水，稀释浓度为25～50U／mL，即配即用。操作时采用“徒手反向牵拉指压定位法”定位痉挛肌肌腹部位，一般选择与畸形有关的痉挛肌：大腿内收肌群（长收肌、短收肌、大收肌）、腘绳肌群（股二头肌、半腱肌、半膜肌）、小腿三头肌群（腓肠肌、比目鱼肌）等。根据痉挛程度、患儿体质量及靶肌肌肉体积大小确定注射剂量及注射点数，注射剂量按3～12 U／kg计算，每部位选择6～8个注射点，将配制好的BTX—A从标记处垂直进针至肌腹，每次注射前回抽注射器，防止BTX－A注射到血管中，每个注射点注射5～10U，每组肌群注射的最大量为50U，注射完毕后留患儿于治疗室严密观察1h。嘱家属注射后24h内禁止擦洗注射部位，24～48h后开始康复训练。为了避免免疫抵抗作用，一般3个月内不能重复注射。

1.3评定指标（1）采用改良的 Ashworth痉挛量表（MAS）［2］评定下肢痉挛肌肌张力；（2）采用粗大运动功能量表（gross motor function measure scale，GMFM－88）中的D区（站立）及E区（走跑跳）评价患儿站立和走跑跳运动功能［3］。由固定的1名康复医师分别于治疗前和治疗后3个月进行评定。

2 结果

2.1 2组患儿MAS评分比较治疗前2组痉挛程度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，痉挛程度均不同程度减轻，观察组治疗效果明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患儿治疗前后Ashworth痉挛评分比较 （s）

表1 2组患儿治疗前后Ashworth痉挛评分比较 （s）

注：治疗前后比较，▽P＜0.05，△P＜0.01；组间比较，☆P＜0.01

组 别 n 治疗前 治疗后对照组 34 2.67±0.71 2.40±0.64▽治疗组 34 2.71±0.73 1.89±0.56△☆

2.2 2组患儿GMFM评分比较治疗后2组粗大运动功能均有显著性改善，且观察组较对照组改善更为明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组患儿治疗前后GMFM评分比较

3 讨论

脑瘫是当今儿童致残的主要疾病之一，其中60%～70%为痉挛型脑瘫，主要表现为肌张力增高，关节活动度减少，肢体活动受限，因肌张力的异常增高，该型患儿不能行走或行走姿势异常，严重影响患儿的运动功能及社会生活能力的发育。因此，缓解痉挛，降低肌张力，扩大关节活动度，纠正异常姿势就显得尤为重要。

BTX－A是革兰阳性梭状芽孢杆菌在无氧条件下繁殖过程中产生的一种外毒素，是神经毒素、血凝素和非血凝蛋白的复合体。临床上局部注射BTX－A能解除肌肉痉挛，减轻疼痛，改善异常姿势，矫正痉挛肌导致的功能性畸形［4］。其降低肌张力的主要原理在于选择性作用于神经肌肉接头处即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放，引起肌肉弛缓性麻痹［5］，可选择性使痉挛肌肌张力减低，重新建立主动肌与拮抗肌之间肌力平衡，达到减轻症状，调节姿势，提高和改善运动功能的目的［6］。

脑瘫不仅会出现肌张力异常，也会伴有下肢肌力下降，在常规康复治疗中运用物理疗法、运动训练、肌力训练等方法，能缓解肌肉痉挛，改善局部血流循环，降低肌张力，提高下肢肌力。BTX－A一般注射后24～72h痉挛缓解显效，起效高峰在注射后1～2周，疗效可维持3～6个月，随着痉挛肌的张力降低，为进一步康复训练创造了条件，故在注射后24h即可开展综合康复治疗，可大大缩短病人康复治疗时间，提高康复效果。

结果表明，2组患儿下肢 MAS评分和粗大运动功能均有不同程度的改善，但治疗组明显优于照组（P＜0.01）。由此可见常规康复训练仍是脑瘫有效的治疗手段，BTX－A注射可明显缓解痉挛型脑瘫患儿下肢肌群痉挛，二者结合可明显改善痉挛型脑瘫患儿运动功能，具有疗效确切、操作简便等特点，值得临床进一步推广应用。

［1］陈秀洁，李树春 .小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件［J］.中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309.

［2］郭铁成，卫小梅，陈小红 .改良Ashworth量表用于痉挛评定的信度研究［J］.中国康复医学杂志，2008，23（10）：906－909.

［3］史惟，杨红，廖元贵，等.1～6岁不同级别脑瘫患儿粗大运动功能发育的初步研究［J］.中国康复理论与实践，2009，15（9）：815－818.

［4］崔蓓，赵春燕，邱力.A型肉毒毒素对偏瘫下肢痉挛状态的疗效［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：81－82.

［5］陈小华，庄志浩.A型肉毒毒素肌肉注射疗法在特发性眼睑、面肌痉挛中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（1）：15－17.

［6］王雅洁，高宝勤，杨伟力，等.A型肉毒毒素治疗脑性瘫痪的剂量反应关系的研究［J］.实用儿科临床杂志，2002，17（6）：665－666.