防旋型股骨近端髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折疗效比较

刘 俊，刘 鑫，李宏刚

(巩留县人民医院，新疆 巩留 835400)

股骨粗隆间骨折，也称转子间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。最常见于65岁以上的老年人，女性多于男性。该病老年患者的死亡率较高，可超过15%，主要原因为骨折后需长期卧床进而出现或加重内科疾病，使患者的机体功能进一步下降[1-2]。目前临床上用于治疗粗隆间骨折的内固定系统包括动力髋螺钉(DHS)为代表的髓外系统和以股骨近端髓内钉(PFNA)为代表的髓内系统[3]。本研究旨在比较分析PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年1月—2013年4月本院收治的经X线摄片检查确诊为股骨粗隆间骨折患者95例，其中男36例，女59例;年龄51～89岁，平均年龄68岁。按照治疗方法分为PFNA组和DHS组，分别为48例和47例。两组患者的性别、年龄、受伤原因、损伤类型等比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组行PFNA内固定术 麻醉后患者仰卧于牵引床上，C型臂X线机透视复位后，取粗隆顶点上方纵行切口，进针点为大转子顶点或稍偏外侧，首先插入导针，插入困难时沿导针充分扩髓，插入主钉;透视后主钉位置满意，股骨颈内插入导针，安装并锁定螺旋刀片，然后安装远端锁钉。对照组患者仰卧位，在C臂X线机监控下，闭合复位满意后，取股外侧切口，自股骨粗隆顶点向远端行长约10～15cm切口，逐层切开，自股外侧肌止点1.5cm左右“L”形切开，显露近端股骨，于粗隆下2～3cm进针。向股骨头内打入加压螺钉导引针，在C臂X线机监控下，测量长度，扩髓后旋入加压螺钉。置入侧方钢板，螺钉固定。洗必泰、生理盐水冲洗伤口，逐层关闭切口。

1.2.2 对照组行DHS固定术 切开皮肤后将股外侧肌向后适当剥离，显露股骨转子以及近端，从大粗隆下方2cm作为进针点，在保证10～15°。前倾角的情况下钻入导针，C型臂X线机透视导针位置满意后，顺导针开孔，测量进针深度，然后沿导针扩孔攻丝后拧人DHS螺钉，螺钉尖端距股骨头软骨商下方1cm处，再将DHS钢板置于股骨粗隆外侧，确定钢板紧贴骨断，远端用普通4.5cm皮质骨螺钉固定钢板，依次关闭切口，切口置管弓I流，具体操作步骤可参考文献[4]。

1.3 术后处理

术后常规引流48h，抗生素使用不超过48h。术后早期进行肌肉主动舒缩训练和膝踝关节功能锻炼，可以配合气压治疗仪防止深静脉血栓形成，DHS组术后6周，康复医师指导下用助行器下地行功能锻炼，PFNA组术后5～7d，在康复医师指导下用助行器下地行功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效评定标准

记录患者手术时间、出血量、术后并发症及骨折愈合时间等。术后髋关节功能采用 Harris法评分[5]:优:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。优良率=(优+良)/总人数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究随访95例患者，无死亡病例，DHS组患者手术时间、出血量显著高于PFNA组，在骨折愈合时间上PFNA组明显优于DHS组(P＜0.05)，见表1。术后随访12～24个月，PFNA组有4例出现并发症，分别为下肢深静脉血栓1例、髋内翻1例、股骨干骨折1例、主钉退钉1例。DHS组有8例出现并发症，分别为髋内翻3例、股骨头坏死3例、螺钉断裂1例、感染1例。DHS组并发症发生率明显高于PFNA组，差异有统计学意义(P＜0.05)。髋关节功能参照Harris功能评分标准显示，PFNA组的优良率为89.6%，DHS组的优良率为85.1%。两组疗效比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表 2。

表1 两组手术指标比较 ()

表1 两组手术指标比较 ()

组别 例数(n)手术时间(min)出血量(mL)骨折愈合时间(w)并发症发生率(%)DHS 47 110±23 221±49 14±5 17.1 PFNA 48 86±17＊ 154±58＊ 8±2＊ 8.3＊

表2 两组Harris法评分疗效比较 (n)

3 讨论

随着内固定技术和围手术期治疗水平的提高，手术治疗将成为股骨粗隆间骨折的首选方式[6]，目前内固定治疗方法分髓外固定和髓内固定两种。PFNA属于髓内固定系统，手术暴露时间短，固定牢靠、组织创伤小，手术不需要扩髓，减少了扩髓时对髓腔血管的破坏，术中出血量少。本组资料显示，PFNA组的手术时间短于DHS组，术中出血量和术后并发症明显少于对照组，与赵建新等[7]报道的一致。DHS属于髓外固定，具有滑动及加压双重作用。钉板间滑动功能使股骨颈部与股骨干部固定为一体，在骨端吸收、压缩的同时起到加压及牢固的内固定作用，可早期功能练习和下地扶拐活动，加速了骨折愈合，提高了治愈率。但近年来研究发现，DHS术后常出现感染、深静脉血栓、内固定失效、髋内外翻旋转畸形、骨延迟愈合等并发症。本组DHS组并发症发生率明显高于观察组(P＞0.05)，且出现的2例髋内翻病例均为严重粉碎性骨折，说明DHS处理粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折疗效欠佳[8]。

综上所述，DHS及PFNA均是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法。PFNA内固定术应用于老年股骨粗隆间骨折治疗体现了微创手术的概念，具有操作简单、手术时间短、创伤小、术中出血少、并发症少等优点，较DHS更具优势，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方式，值得推广应用。

[1]朱求亮，颜茂华，赵立来，等.锁定加压钢板治疗骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中国骨伤，2011，24(5):378.

[2]王振业，温琦.股骨转子间骨折治疗的进展[J].中国药物与临床，2012，12(3):356.

[3]张鹏，李亮.股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2010，19(26):3407-3408.

[4]邱冠军，张伟东.三种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2011，19(14):1179-1181.

[5]陈进东，赵会平，韩曙光.485例股骨粗隆间骨折内同定方法的选择比较[J].医学理论与实践，2009，22(3):308-309.

[6]RAPP K，BECKER C，LAMB SE，et a1.HiP fractures in institutionalized elderly eoPle:incidence rates and excess mortality[J].Bone Miner Res，2008，23(11):1825-1831.

[7]赵建新，阚玉华.HS和PFNA在老年股骨粗隆间骨折中的疗效分析[J].中国社区医师:医学专业，2010，17(12):53-54.

[8]董胜利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆间骨折中应用疗效对比分析[J].陕西医学杂志，201l，40(7):843-844.