低分子肝素对预防骨盆骨折手术老年患者下肢深静脉血栓最佳用药时间的临床研究

郑豪芬，杨腾衡，陈其福，邓 宇，郑豪侠，王家冠

0 引言

静脉血栓是各种因素引起的血液在静脉血管的异常凝结，从而导致静脉血管部分或者完全阻塞，引起机体静脉回流障碍。肺动脉血栓和深静脉血栓是常见的两种类型血栓，其中以下肢深静脉血栓最为多见。由于骨盆骨折患者术后活动受限，下床活动较少，且老年患者本来血液处于相对高凝状态，特别容易发生静脉血栓，严重者可危及生命，合理预防静脉血栓的形成能够显著改善患者的预后[1-2]。因此，早期预防和干预骨盆骨折手术老年患者的静脉血栓非常重要。最近研究发现，低分子肝素(LMWH)较普通肝素的抗凝作用更好，可降低血管通透性，减少术后出血几率，生物利用度高，半衰期长。其对预防静脉血栓有较为理想的效果[3]。目前，其最佳的用药时间尚无明确的定论。本研究主要探讨LMWH对预防骨盆骨折手术老年患者下肢深静脉血栓的最佳用药时间，为临床早期预防静脉血栓提供可靠的理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2013年9月我院骨科收治的骨盆骨折手术老年患者53例，均签署知情同意书。

1.2 入选标准 骨盆骨折行手术治疗的患者，本研究所有手术经我院骨科副主任医师以上职称的高级职称医师主刀完成手术。

1.3 排除标准 出现骨筋室综合征、血小板<20×109/L、使用抗凝药、严重的头颅外伤或急性脊髓损伤、血小板减少。

1.4 分组 所有入组患者根据术后使用LMWH的时间随机分为2组:6 h组(术后4～6 h给予常规剂量的50%，第2天给予常规剂量)和12 h组(直接术后12 h内皮下注射常规剂量)。

1.5 观察指标 观察两组患者术后出血量，术后1、2、7 d大腿、小腿周径差值，术后1、3 d的纤维蛋白原与D-二聚体水平，术后1、3 d的凝血功能。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者的年龄、性别构成及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者术后出血量比较 6 h组第1天、第2天的出血量分别为(119.82±13.21)mL和(51.94±5.47) mL，差异有统计学意义(P<0.01)；12 h组第1天、第2天的出血量分别为(78.96±6.91)mL和(31.80±3.73) mL，差异有统计学意义(P<0.01)；与6 h组比较，12 h组的术后出血量明显降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，两组均未发生术后大出血。见表2。

表2 两组患者出血量比较

2.3 两组患者术后1、2、7 d小腿、大腿周径差值的比较 大小腿周径测量方法：测最粗端周径为小腿周径，髌上10 cm为大腿周径。6 h组和12 h组患者术后1、2、7 d的大腿小腿周径差值比较差异有统计学意义(P<0.01)；12 h组术后1、2、7 d的大腿周径差值明显大于6 h组(P<0.05)；12 h组术后2、7 d的小腿周径差值明显大于6 h组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后1、2、7 d小腿、大腿周径差值比较

2.4 两组术前及术后3 d的纤维蛋白原与D-二聚体水平比较 见表4。由表4可见，两组患者术后3 d的纤维蛋白原与D-二聚体水平明显低于术前(P<0.01)；两组患者术前纤维蛋白原与D-二聚体水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；12 h组术后3 d纤维蛋白原水平明显高于6 h组(P<0.01)，两组患者术后3 d的D-二聚体水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者术前及术后3 d的纤维蛋白原与D-二聚体水平比较

2.5 两组患者术前及术后3 d凝血功能比较 见表5。由表5可见，两组患者术后3 d的活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；12 h组的APTT、PT和TT水平在术前和术后3 d与6 h组比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者术后1、3 d凝血功能比较

3 讨论

深静脉血栓形成后，在某些因素的诱导下出现血栓栓子随静脉血流动，导致肺动脉血栓的发生，是一种连续的病理生理过程[3-7]。目前的研究结果认为，骨盆骨折手术是深静脉血栓的极高危因素[8]。最近的研究也发现，动物骨盆骨折后会导致凝血功能活化，骨折导致局部血管完整性被破坏，5-羟色胺、血栓素、二磷酸腺苷和纤维蛋白原等促凝物质释放明显增加，同时局部渗出的组织液压迫血管，引起局部血流速度显著减慢，从而增加了静脉血栓的发生率[9-10]。临床上主要采用物理预防和药物预防2种方法来预防骨盆骨折手术患者术后静脉血栓的发生。LMWH具有较强的抗凝作用，其抗FXa与抗凝血酶的活性约为肝素的2～4倍，且对患者的凝血功能影响小[11]。最近国外学者研究发现，LMWH具有较好的抗炎作用，可减少血小板聚集，抑制炎症细胞释放炎症因子，显著改善患者的预后[12-13]。目前，LMWH的使用方法是术后4～6 h给予常规剂量的一半，第2天恢复常规剂量，或者直接术后12 h内给予常规剂量，有硬膜外导管患者需要等待导管拔除后2～4 h给药。然而，目前国内外关于LMWH的最佳用药时间尚无定论。由于过早使用LMWH会增加患者的术后出血，其具体机制主要与增加血管和内皮的受损、抑制血小板聚集、增强纤溶系统功能等因素相关[3-4]。较晚使用LMWH则会增加患者术后深静脉血栓发生的几率，因此，研究LMWH应用的最佳时机非常重要。

本研究主要探讨LMWH对预防骨盆骨折手术老年患者下肢深静脉血栓的最佳用药时间，结果发现，12 h组患者的出血量明显少于6 h组(P<0.01)；12 h组术后1、2、7 d的大腿周径差值明显大于6 h组(P<0.05)；12 h组术后2、7 d的小腿周径差值明显大于6 h组(P<0.05)；12 h组术后3 d的纤维蛋白原水平明显高于6 h组(P<0.01)，而两组患者术后3 d的D-二聚体水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前与术后3 d，12 h组的APTT、PT和TT水平与6 h组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示老年患者骨盆骨折术后6 h使用LMWH有更好的抗凝效果，而无明显的切口出血，此研究结果与Inanir等[5]关于术后静脉血栓的研究结果基本符合。

综上所述，骨盆骨折手术老年患者术后6 h使用LMWH能够显著降低术后肢体肿胀，降低深静脉血栓的发生率，且无大出血出现，安全性较高。

参考文献：

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