肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折(58例)疗效分析

张辉++郭盛君++冯国英+

X（1.北京市通州区中西医结合医院骨伤一科，北京101100；2.北京中医药大学第三附属医院脊柱关节科，北京100029）

[摘要]目的：研究肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate，LPHP)治疗老年肱骨近端骨折的方法及疗效。方法：回顾性分析2008年1月至2013年6月58例肱骨近端骨折切开复位锁钉钢板内固定手术患者的临床资料，患者骨折部分按照Neer分型，其中Ⅱ型骨折24例，Ⅲ型骨折28例，Ⅳ型骨折6例。采用Neer评分评定治疗效果。结果：治疗后对所有患者进行平均18个月（8-26）的随访，所有患者骨折情况全部愈合，总体愈合优良率为96.6%。结论：锁定钢板治疗肱骨近端骨折，固定可靠、术后并发症少，康复时间短，能够有效防止复位丢失，保护板下血运和骨折愈合，是适用于老年群体的良好治疗方法，值得临床推广。

[关键词]锁定钢板；肱骨近端骨折；老年；内固定

中图分类号：R687.3文献标识码： A文章编号：2095-5200（2014）04-060-03

DOI：10.11876/mimt201404019

The locking proximal humerus plate in the treatment of senile proximal humeral fractures (58 cases) clinical curative effect analysisZHANG Hui1，GUO Sheng-jun2，FENG Guo-ying1.（1. First Department of Orthopedic Surgery, Tongzhou Integrated Chinese and Western Medicine hospital,Beijing,Tongzhou 101100,China; 2.Department of Orthopaedic and Spine Surgery，The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Midicine,Beijing 100029）

[Abstract]Objective：To evaluate and observe functional outcome of locking proximal humeral plate(LPHP) used for fixationof the proximal humerus fractures in elderly．Method：Retrospective analysis from January 2008 to April 2013，58 patients with an acute proximal humerus fracture were managed with locking proximal humeral plate osteosynthes is after open reduction，30 cases were males，28case were females，with age of 46 to 83 ( mean 62.4) ．According to Neer classification，24 cases were two-partfracture，28 cases were three-part fracture，6 cases were four-part fracture．Result：All of them were with the mean follow-up of ranged 8-26 months ( mean 18 months) ，healing at the last review．Functional score standard of Neer was used for evaluating the shoulder function，32 cases were excellent，24 cases were good，1 cases were morderate，1 cases were poor，the excellent and good results rate was 96.6%．Conclusion：Locking proximal humeral plate osteosynthes is leads to satisfactory functional outcomes in proximal humerus fractures，which is a less complications，early functional exercise，effective therapeutic method．

[Key words]locking plate；proximal humerus fractures；the aged；internal fixation肱骨近端骨折是一种临床常见骨折类型，尤其是在老年人群中多见，其发生率占全身骨折的4%-5%，在人群中的总年发病率为6.6 /1000；因65 岁以上老年人大多存在骨质疏松，其肱骨近端骨折发病率排在髋部骨折和桡骨远端骨折之后，排在第3 位，占全部骨折的10％，以每年13.7％的速度增加；如果这种趋势继续，未来30 年，其发生率将是目前的3 倍[1]。肱骨近端骨折多呈粉碎状，内固定失效的发生概率较高，预后较差。肱骨近端骨折的治疗要点是坚强的内固定，同时减少不必要的软组织剥离以保护肱骨头血运，防止出现骨折不愈合和肱骨头缺血坏死。我们回顾性分析58例肱骨近端骨折切开复位锁钉钢板内固定手术患者的临床资料，探讨锁定钢板内固定手术治疗肱骨近端骨折的临床疗效，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组研究所涉及的研究对象是2008年1月至2013年6月期间，我院收治的58例老年肱骨近端骨折切开复位锁钉钢板内固定手术患者，其中男30例，女28例；年龄在46-83岁之间，平均62岁。患者的致伤原因主要为：摔伤49例，车祸9例。对所有患者进行肩部正位和腋位的X线检查和三维重建CT检查明确诊诊断。

按照Neer分类Ⅱ型骨折24例，Ⅲ型骨折28例，Ⅳ型骨折6例；其中合并有高血压的患者18例，合并有糖尿病的患者12例，合并有冠心病的患者10例，合并慢性喘息性支气管炎的患者10例，合并有2种以上内科疾病的患者15例，肋骨骨折2例，骨盆骨折3例，胫腓骨骨折1例。患者接受手术的时间为受伤后3~8 d。

1.2手术方法

麻醉方法主要是臂丛阻滞麻醉，必要时结合局部麻醉，少数患者应用静吸复合全身麻醉。手术时取患者仰卧半坐体位（沙滩椅坐位），将患侧的肩部垫高，患肢轻度外展，常规消毒、铺无菌巾单，切开皮肤、头静脉内侧筋膜，切口约5-8cm，经三角肌、胸大肌肌间隙入路，显露后保护内前方的关节囊以及肩袖的血运，牵开骨折处软组织，骨膜下剥离，暴露骨折部，清除血肿，复位骨折，以直径2.0mm克氏针临时固定，复位时要恢复正常的肱骨头高度和颈干角，将锁定钢板放置于患者的肱骨前外侧，原则上钢板上端距离肱骨大结节定点2-10mm，钢板前缘距离结节间沟外缘后方5-10mm处（因不同厂家设计锁定钉方向不同而有区别），近端使用5~7枚锁钉固定，远端用2~4枚锁钉固定。根据骨缺损情况适量植入同种异体骨。注意锁钉不能够穿出关节软骨，否则影响肩关节活动。C型臂透视确认钢板位置满意，锁钉未穿出关节面，被动活动肩关节确认内固定坚强后，大量盐水（1000mL）冲洗，最后植入引流管，逐层关闭切口。其中16例有骨缺损的患者使用同种异体骨进行植骨，有2例合并肩袖损伤的患者进行修复治疗。治疗后1周内进行肱二头肌，肱三头肌等长收缩练习，被动活动肩关节；术后1周以后进行肩关节悬吊下被动钟摆样练习和外旋锻炼，术后3周进行主动功能锻炼，屈曲小于45，外展小于90，术后6周根据患者的实际恢复情况适当增加训练范围和力量。术后一年左右取出内固定物。

1.3疗效评定

采用Neer 功能评定标准[2]进行。采用百分制进行评分，解剖复位10 分，运动限制25 分，功能30 分，疼痛35 分。术后第2 周及术后6 个月进行复查，评分在90分及以上者为优，70 ～ 89 分为良，70 分以下为差。优良率= ( 优+ 良) /总例数× 100%。

2结果

58例患者均获得随访8-26月，平均18月，所有患者的伤口均Ⅰ期愈合，无感染，无血管神经损伤。随访中未见骨折移位，无内固定松动的情况。所有患者均为骨性愈合，平均愈合时间5个月。根据Neer评分，优32例，良24例，可1例，差1例，优良率为96.6%。典型病例如图1所示。

3讨论

肱骨近端主要由肱骨头、大小结节、解剖颈以及外科颈组成。外科颈在大小结节及解剖颈下的2.5 cm 左右处，是肱骨近端的移行部，骨质较薄，管径较细，是最容易发生骨折的部位[3-4]。老年人是肱骨近端骨折的多发群体，骨质疏松是其主要原因，骨折多呈粉碎状，内固定失效的发生概率较高，预后较差，是创伤骨科的难点。传统手术固定方式以克氏针、“T”形钢板、三叶草形钢板为主[5]，存在术中操作困难、术后满意率低、手术损伤大、术后并发症多，如断钉、拔钉、感染、肩峰撞击、疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死、肩关节活动受限等缺点。近年推出的肱骨近端锁定加压钢板经临床证明具有明显优势，适用于比较复杂的骨折及其他手术失败的治疗，对伴有骨质疏松的患者更显示其不可替代的优势。肱骨近端锁定钢板的优点[6]：1、按肱骨近端的解剖形态设计，贴附好，无需再塑形；2、是内固定支架，改变了内固定钢板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，使内固定钢板与骨面间的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运，利于骨折愈合；3、接骨板与锁钉节为锁定设计，角度固定且稳定性强，防止退钉和内固定松动，利于骨折断端的稳定；4、肱骨头内固定锁钉方向不同且交叉设计，提高了内固定物的抗拔出力[7]，适合骨质疏松患者；5、肱骨头内固定锁钉为三维固定，对肱骨头的支持充分；6、锁钉接骨板近端边缘有多个缝合孔，利于对关节囊和损伤肩袖的修复，还可以作为克氏针临时固定的针孔；7、体积小，操作易于掌握，减少软组织剥离和刺激，降低肩峰创击症发生的可能；8、患者术后可早期功能锻炼，利于功能恢复和骨折愈合。根据AO 新内固定原则（解剖复位、相对稳定、保护血供、早期锻炼)）结合肱骨近端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的，肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折尤其是复杂骨折，取得了良好的效果,发挥了巨大优势，在国内外也有较多应用报告[2-4，6]。

笔者认为术后功能锻炼也对手术效果非常重要，积极的功能锻炼能够减少关节僵硬、粘连等并发症，早期功能锻炼时患者多伴有疼痛，应加强对患者的指导和鼓励： (1) 要求恢复肱二头肌、三角肌肌力，主要在床上平躺做肱二头肌、三角肌逐渐负重锻炼；(2) 上肢悬吊三角巾做回旋、钟摆锻炼；(3) 逐渐做无负重肩关节上举、外展等锻炼[8]。功能锻炼能够促进血肿和渗出物的吸收，能防止关节粘连及僵硬，可早期恢复肩关节功能。

肱骨近端锁定钢板体积小，对软组织剥离要求小，近端螺钉方向交叉达到立体固定的目的，操作简单，且疗效确切，利于早期功能锻炼，效果良好。是治疗老年肱骨近端骨折又一重要的手术方式。

参考文献

[1]Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:87-92.

[2]高文武,卢旭华,陈爱民,等． 多轴锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2008,(5): 404-405．

[3]张殿英,杨明,徐海林,等.LCP治疗肱骨近端骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(14):1055-1057.

[4]方广文,舒衡生,曾宪铁,等.锁定钢板在肱骨近端骨折治疗中的应用（附21例报告）[J].中国矫形外科杂志,2009,(8):97-98.

[5]卢世璧．坎贝尔骨科手术学[M]10 版．济南: 山东科学技术出版社,2003: 2875．

[6]张长青,苏琰,曾炳芳. 肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧[J].中华手外科杂志.2005,21(5):262-264.

[7]Palmer SH,Handley R,Willett K． The use of interlocked“customized”blade plates in the treatment ofetaphyseal fractures in patients with poor bone stock[J]. Injury,2000,31(3) :187-191．

[8]Thanasas C,Kontakis G,Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surgery,2009,18(6): 837-844．

1.3疗效评定

采用Neer 功能评定标准[2]进行。采用百分制进行评分，解剖复位10 分，运动限制25 分，功能30 分，疼痛35 分。术后第2 周及术后6 个月进行复查，评分在90分及以上者为优，70 ～ 89 分为良，70 分以下为差。优良率= ( 优+ 良) /总例数× 100%。

2结果

58例患者均获得随访8-26月，平均18月，所有患者的伤口均Ⅰ期愈合，无感染，无血管神经损伤。随访中未见骨折移位，无内固定松动的情况。所有患者均为骨性愈合，平均愈合时间5个月。根据Neer评分，优32例，良24例，可1例，差1例，优良率为96.6%。典型病例如图1所示。

3讨论

肱骨近端主要由肱骨头、大小结节、解剖颈以及外科颈组成。外科颈在大小结节及解剖颈下的2.5 cm 左右处，是肱骨近端的移行部，骨质较薄，管径较细，是最容易发生骨折的部位[3-4]。老年人是肱骨近端骨折的多发群体，骨质疏松是其主要原因，骨折多呈粉碎状，内固定失效的发生概率较高，预后较差，是创伤骨科的难点。传统手术固定方式以克氏针、“T”形钢板、三叶草形钢板为主[5]，存在术中操作困难、术后满意率低、手术损伤大、术后并发症多，如断钉、拔钉、感染、肩峰撞击、疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死、肩关节活动受限等缺点。近年推出的肱骨近端锁定加压钢板经临床证明具有明显优势，适用于比较复杂的骨折及其他手术失败的治疗，对伴有骨质疏松的患者更显示其不可替代的优势。肱骨近端锁定钢板的优点[6]：1、按肱骨近端的解剖形态设计，贴附好，无需再塑形；2、是内固定支架，改变了内固定钢板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，使内固定钢板与骨面间的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运，利于骨折愈合；3、接骨板与锁钉节为锁定设计，角度固定且稳定性强，防止退钉和内固定松动，利于骨折断端的稳定；4、肱骨头内固定锁钉方向不同且交叉设计，提高了内固定物的抗拔出力[7]，适合骨质疏松患者；5、肱骨头内固定锁钉为三维固定，对肱骨头的支持充分；6、锁钉接骨板近端边缘有多个缝合孔，利于对关节囊和损伤肩袖的修复，还可以作为克氏针临时固定的针孔；7、体积小，操作易于掌握，减少软组织剥离和刺激，降低肩峰创击症发生的可能；8、患者术后可早期功能锻炼，利于功能恢复和骨折愈合。根据AO 新内固定原则（解剖复位、相对稳定、保护血供、早期锻炼)）结合肱骨近端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的，肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折尤其是复杂骨折，取得了良好的效果,发挥了巨大优势，在国内外也有较多应用报告[2-4，6]。

笔者认为术后功能锻炼也对手术效果非常重要，积极的功能锻炼能够减少关节僵硬、粘连等并发症，早期功能锻炼时患者多伴有疼痛，应加强对患者的指导和鼓励： (1) 要求恢复肱二头肌、三角肌肌力，主要在床上平躺做肱二头肌、三角肌逐渐负重锻炼；(2) 上肢悬吊三角巾做回旋、钟摆锻炼；(3) 逐渐做无负重肩关节上举、外展等锻炼[8]。功能锻炼能够促进血肿和渗出物的吸收，能防止关节粘连及僵硬，可早期恢复肩关节功能。

肱骨近端锁定钢板体积小，对软组织剥离要求小，近端螺钉方向交叉达到立体固定的目的，操作简单，且疗效确切，利于早期功能锻炼，效果良好。是治疗老年肱骨近端骨折又一重要的手术方式。

参考文献

[1]Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:87-92.

[2]高文武,卢旭华,陈爱民,等． 多轴锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2008,(5): 404-405．

[3]张殿英,杨明,徐海林,等.LCP治疗肱骨近端骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(14):1055-1057.

[4]方广文,舒衡生,曾宪铁,等.锁定钢板在肱骨近端骨折治疗中的应用（附21例报告）[J].中国矫形外科杂志,2009,(8):97-98.

[5]卢世璧．坎贝尔骨科手术学[M]10 版．济南: 山东科学技术出版社,2003: 2875．

[6]张长青,苏琰,曾炳芳. 肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧[J].中华手外科杂志.2005,21(5):262-264.

[7]Palmer SH,Handley R,Willett K． The use of interlocked“customized”blade plates in the treatment ofetaphyseal fractures in patients with poor bone stock[J]. Injury,2000,31(3) :187-191．

[8]Thanasas C,Kontakis G,Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surgery,2009,18(6): 837-844．

1.3疗效评定

采用Neer 功能评定标准[2]进行。采用百分制进行评分，解剖复位10 分，运动限制25 分，功能30 分，疼痛35 分。术后第2 周及术后6 个月进行复查，评分在90分及以上者为优，70 ～ 89 分为良，70 分以下为差。优良率= ( 优+ 良) /总例数× 100%。

2结果

58例患者均获得随访8-26月，平均18月，所有患者的伤口均Ⅰ期愈合，无感染，无血管神经损伤。随访中未见骨折移位，无内固定松动的情况。所有患者均为骨性愈合，平均愈合时间5个月。根据Neer评分，优32例，良24例，可1例，差1例，优良率为96.6%。典型病例如图1所示。

3讨论

肱骨近端主要由肱骨头、大小结节、解剖颈以及外科颈组成。外科颈在大小结节及解剖颈下的2.5 cm 左右处，是肱骨近端的移行部，骨质较薄，管径较细，是最容易发生骨折的部位[3-4]。老年人是肱骨近端骨折的多发群体，骨质疏松是其主要原因，骨折多呈粉碎状，内固定失效的发生概率较高，预后较差，是创伤骨科的难点。传统手术固定方式以克氏针、“T”形钢板、三叶草形钢板为主[5]，存在术中操作困难、术后满意率低、手术损伤大、术后并发症多，如断钉、拔钉、感染、肩峰撞击、疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死、肩关节活动受限等缺点。近年推出的肱骨近端锁定加压钢板经临床证明具有明显优势，适用于比较复杂的骨折及其他手术失败的治疗，对伴有骨质疏松的患者更显示其不可替代的优势。肱骨近端锁定钢板的优点[6]：1、按肱骨近端的解剖形态设计，贴附好，无需再塑形；2、是内固定支架，改变了内固定钢板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，使内固定钢板与骨面间的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运，利于骨折愈合；3、接骨板与锁钉节为锁定设计，角度固定且稳定性强，防止退钉和内固定松动，利于骨折断端的稳定；4、肱骨头内固定锁钉方向不同且交叉设计，提高了内固定物的抗拔出力[7]，适合骨质疏松患者；5、肱骨头内固定锁钉为三维固定，对肱骨头的支持充分；6、锁钉接骨板近端边缘有多个缝合孔，利于对关节囊和损伤肩袖的修复，还可以作为克氏针临时固定的针孔；7、体积小，操作易于掌握，减少软组织剥离和刺激，降低肩峰创击症发生的可能；8、患者术后可早期功能锻炼，利于功能恢复和骨折愈合。根据AO 新内固定原则（解剖复位、相对稳定、保护血供、早期锻炼)）结合肱骨近端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的，肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折尤其是复杂骨折，取得了良好的效果,发挥了巨大优势，在国内外也有较多应用报告[2-4，6]。

笔者认为术后功能锻炼也对手术效果非常重要，积极的功能锻炼能够减少关节僵硬、粘连等并发症，早期功能锻炼时患者多伴有疼痛，应加强对患者的指导和鼓励： (1) 要求恢复肱二头肌、三角肌肌力，主要在床上平躺做肱二头肌、三角肌逐渐负重锻炼；(2) 上肢悬吊三角巾做回旋、钟摆锻炼；(3) 逐渐做无负重肩关节上举、外展等锻炼[8]。功能锻炼能够促进血肿和渗出物的吸收，能防止关节粘连及僵硬，可早期恢复肩关节功能。

肱骨近端锁定钢板体积小，对软组织剥离要求小，近端螺钉方向交叉达到立体固定的目的，操作简单，且疗效确切，利于早期功能锻炼，效果良好。是治疗老年肱骨近端骨折又一重要的手术方式。

参考文献

[1]Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:87-92.

[2]高文武,卢旭华,陈爱民,等． 多轴锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2008,(5): 404-405．

[3]张殿英,杨明,徐海林,等.LCP治疗肱骨近端骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(14):1055-1057.

[4]方广文,舒衡生,曾宪铁,等.锁定钢板在肱骨近端骨折治疗中的应用（附21例报告）[J].中国矫形外科杂志,2009,(8):97-98.

[5]卢世璧．坎贝尔骨科手术学[M]10 版．济南: 山东科学技术出版社,2003: 2875．

[6]张长青,苏琰,曾炳芳. 肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧[J].中华手外科杂志.2005,21(5):262-264.

[7]Palmer SH,Handley R,Willett K． The use of interlocked“customized”blade plates in the treatment ofetaphyseal fractures in patients with poor bone stock[J]. Injury,2000,31(3) :187-191．

[8]Thanasas C,Kontakis G,Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surgery,2009,18(6): 837-844．