腹膜外隧道造口与传统腹壁造口在腹腔镜Miles术中疗效分析

叶世明+张润

（泸州市人民医院门诊外科，四川泸州646000）

[摘要]目的：探讨腹腔镜Miles术中腹膜外隧道乙状结肠造口的临床疗效。方法：选取我院2007年11月至2010年12月收治的86例行腹腔镜Miles术的低位直肠癌或肛管癌患者，随机分为观察组44例，行腹膜外隧道造口，对照组42例，行传统腹膜内造口。比较两组患者术后排便功能及造口并发症发生情况。结果：观察组术后3个月排便功能恢复明显优于对照组，术后造口并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论：在腹腔镜Miles术中行腹膜外隧道造口可显著减少造口并发症，并能促进患者排便功能的恢复。

[关键词]腹膜外隧道造口；腹腔镜Miles术；造口并发症；腹膜内造口

中图分类号：R735.3R656文献标识码：B文章编号：2095-5200（2014）04-078-02

DOI：10.11876/mimt201404025

Analysis of curative effect compared with extraperitoneal and intraperitoneal route for colostomy in laparoscopic Miles surgeryYE Shi-ming，ZHANG Run.（Luzhou peoples hospital,Luzhou,646000）近年来直肠癌的发病率呈上升趋势，且以低位直肠癌多见，距肛门7cm以内的低位直肠癌占75%[1]。腹腔镜Miles术因其创伤小、恢复快、并发症低、效果好等优点，在临床已得到越来越广泛的应用[2]，是低位直肠癌和肛管癌的标准术式，在术中，乙状结肠造口好坏将直接影响患者的生活质量。本研究通过对比分析腹膜外隧道造口与传统经腹壁腹膜内造口的疗效及并发症发生情况，寻找腹腔镜Miles术中更为合理的乙状结肠造口方式。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2007年12月至2010年12月在我院病理确诊为低位直肠癌或肛管癌准备行腹腔镜Miles术的患者86例，所有患者及家属接受相应的造口方式并在知情同意书上签字。排除标准：1.急诊手术、复发或继发病例；2.既往有腹部手术史；3. 合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭。按随机数字表法将患者分为观察组44例和对照组42例，本研究已获得本院医学伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、TNM分期等临床基线资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1两组患者临床基线资料比较

项目 观察组(n=44) 对照组组（n=42） t或χ2值 P值

年龄（岁） 64.3±5.3 66.4±6.7 1.62 0.110

性别（男） 26(59.1%) 29(69.0%) 0.92 0.364

低位直肠癌 41(93.2%) 38(90.5%) 0.21 0.671

肛管癌 3(6.8%) 4(9.5%)

TNM分期

Ⅰ期 5(11.4%) 4(9.5%) 0.66 0.882

Ⅱ期 22(50.0%) 19(45.2%)

Ⅲ期 15(34.1%) 17(40.5%)

Ⅳ期 2(4.5%) 2(4.8%)

1.2手术方式

观察组：采用全身麻醉，头低脚高截石位，建立人工气腹，压力维持在10-14mmHg，脐右侧缘置入10mm Trocar用于放置腔镜，右麦氏点处置入12mm Trocar用于主操作，平脐右侧约锁骨中线处及左麦氏点处各置入5mm Trocar用于辅助操作。高位游离结扎肠系膜下动静脉，按照全直肠系膜切除原则游离降结肠下端、乙状结肠、直肠至肛提肌水平（注意保留自主神经丛，防止损伤输尿管），使用腔内切割缝合器闭合离断乙状结肠。在左下腹术前确定的造口位置切除直径2.5-3.0cm皮肤及皮下组织（左麦氏点戳空位于其内），“十”字切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横机，显露其腹膜，但不切开，在腹膜外与腹壁肌之间向左和后腹壁方向钝性分离腹膜，直到腹腔内乙状结肠外侧的壁层腹膜切开处与腹腔相同，形成一约2-3横指宽的腹膜外隧道，把乙状结肠的近侧断端从此隧道拉出腹壁外，长度5-6cm，确认乙状结肠的血供好并无张力和扭转后，分别将乙状结肠与腹外斜肌腱膜、皮肤手工间断缝合。

对照组：手术过程与观察组基本相同，只是直接从腹壁切口提出其腹膜内的乙状结肠，分别将乙状结肠与造口内口腹膜、腹外斜肌腱膜、皮肤手工间断缝合，并缝合关闭乙状结肠与侧腹壁间的间隙。

两组患者术前均由专业造口治疗师依据患者具体情况确定造口位置，手术由具有10年以上外科治疗直肠癌经验的副主任或主任医师担任。

1.3疗效评价标准

1.随访3个月，比较两组患者术后排便功能恢复情况（排便刺激感、产生排便至有效排便时间、每日排便次数、大便性状）。2.随访6-36个月，统计两组患者术后造口并发症（造口缺血、坏死，造口回缩，造口狭窄，造口内疝，造口旁疝，造口脱垂）的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者均采用腹腔镜完成手术，无中转开腹，无手术死亡，两组患者手术时间（4.3±1.7h比3.9±0.9h）、住院时间（15.8±7.7d比14.7±4.8d）及术后造口排气时间（4.6±3.5d比3.7±1.3d）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1造口排便情况比较

术后两组患者共有5例失防，（观察组3例，对照组2例），随访率94.2%。观察组术后3个月有排便刺激感和大便成形人数明显多于对照组，产生排便刺激感至有效排便时间较对照组长，每日排便次数较对照组少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2两组患者术后3个月造口排便情况比较

组别 排便刺激感 产生排便感至有效排便时间（s） 大便成形 排便次数

（次/日）

观察组

(n=41) 36(87.8%) 13.4±4.6 23(61.0%) 3.1±1.2

对照组

(n=40) 11(27.5%) 4.8±1.3 9(20.0%) 5.9±1.8

t或χ2值 30.23 11.39 9.56 8.31

P值 ＜0.001 ＜0.001 0.0017 ＜0.001

2.2术后并发症比较

两组患者随访6-36个月，平均24个月，观察组术后共有3例患者出现造口并发症，并发症发生率7.3%，对照组术后共有11例患者出现造口并发症，并发症发生率27.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3两组患者术后造口并发症的比较

并发症 观察组(n=41) 对照组(n=40) χ2值 P值

造口缺血、坏死 1(2.4%) 2(5.0%) 0.372 0.556

造口回缩* 0(0%) 1(2.5%) - 0.894

造口狭窄 1(2.4%) 2(5.0%) 0.372 0.556

造口内疝 0(0%) 2(5.0%) 2.103 0.166

造口旁疝 0(0%) 3(7.5%) 3.193 0.079

造口脱垂* 1(2.4%) 1(2.5%) - 1.000

并发症总数 3(7.3%) 11(27.5%) 5.77 0.018

endprint

注：* 应用Fisher确切概率法检验

3讨论

在腹腔镜Miles术中，传统的腹膜内造口需在腹腔镜下缝合关闭结肠与侧腹壁间的间隙，增加了手术难度[3]，且腹膜内造口较高的造口并发症发生率也一直困扰着肛肠外科医师，造口好坏将直接影响到患者术后的生活质量，因此如何在腹腔镜时代提高造口质量、降低造口并发症发生成为目前研究的又一新课题。

腹膜外隧道结肠造口使造口的肠段通过腹膜外隧道开口于腹壁，形成一弧形弯曲，有类似乙状结肠贮留粪便的作用，使粪便易于成形，结肠在隧道内与腹膜紧贴，壁层腹膜有丰富的神经末梢，当肠管内粪便或气体造成肠管膨胀时，可刺激覆盖在造口肠段上的腹膜，产生特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊排便感，产生新的排便反射[4-6]。本研究结果显示：经腹膜外隧道造口患者大便规律成形，排便时感觉能力准确，从有便意到开始排便的时间长，每日排便次数少，通过腹压控制排便的能力强。与腹膜内造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢复情况明显强于前者，很大程度提高了患者生活质量，且对术后造口护理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、坏死，造口回缩，造口狭窄，造口内疝，造口旁疝，造口脱垂等术后造口并发症发生率明显低于腹膜内造口的患者，结合以往研究考虑原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口肠段虽然在腹壁内长度增加，但取消了腱膜与肠管的固定，减少了腹内压对造口的直接牵拉，因而造口缺血、坏死的发生率低。2.造口回缩和造口狭窄常继发于造口缺血，腹膜外隧道造口不易发生造口缺血、水肿，且腹膜外隧道对肠管有固定作用，腹压增加不能直接作用于造口，因此造口回缩和狭窄的发生率较低。3.传统的腹膜内结肠造口时，其造口肠段与左侧腹膜之间有一间隙，若此间隙关闭不全则可能使小肠进入此间隙引发腹内疝而出现肠梗阻。而腹膜外隧道造口的造口肠段经腹膜外走行，造口结肠与腹壁无间隙，故很少发生内疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm长，隧道腹膜与肠管发生粘连，加强了造口肠段的固定，避免了腹膜内造口对近侧肠管的过度游离，减少了腹腔内压力对造口的直接作用，因此腹膜外造口可减少造口旁疝的发生。同时由于造口肠段与腹膜的粘连固定也减少了造口脱垂的发生。

综上所述，腹膜外隧道结肠造口不仅简化了腹腔镜下Miles术的手术过程，而且还可以有效降低术后造口并发症，促进术后患者排便功能的恢复，这种造口方式在很大程度上提高了患者术后的生活质量。我们认为在腹腔镜Miles术中腹膜外隧道结肠造口要优于传统的腹膜内造口。

参考文献

[1]王青兵,王雁军,黄天臣,等.腹膜外结肠造口预防造口旁疝的前瞻性研究[J].肿瘤研究与临床,2013,25(9):625-626.

[2]Jin HY, DU YH, Wang XF, et al. Manufacture and application of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013,16(10):985-988.

[3]曹晖,陶元生.腹腔镜Miles术中两种结肠造口方式的疗效报告[J].腹部外科,2013,26(3):209-210.

[4]蒋雪峰,肖宝来,胡小苗,等.隧道式腹膜外乙状结肠造口在腹腔镜Miles术中的应用分析[J].临床外科杂志,2013,21(7):525-526.

[5]Akamoto S, Noge S, Uemura J, et al. Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J]. Surg Today,2013, 43(5):580-582.

[6]丁卫星,杨平,邓建中,等.腹腔镜下腹会阴切除术两种结肠造口方式的比较[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(4):326-328.

[7]Lian L,Wu X R,He X S, et al. Extraperitoneal vs intraperitoneal route for permanent colostomy:a mete-analysis of 1071 patients[J].Int J Colorectal Dis,2011,112(2):241-245.

[8]别梦军,魏正强.两种乙状结肠造瘘方式预防造瘘旁疝的比较[J].实用医学杂志,2012,28(16):2735-2736.

[9]吴卉,花荣,陈锦先.腹膜外结肠造口术后造口旁疝病因的病例-对照研究[J].外科理论与实践,2010,15(6):632-635.

[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

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注：* 应用Fisher确切概率法检验

3讨论

在腹腔镜Miles术中，传统的腹膜内造口需在腹腔镜下缝合关闭结肠与侧腹壁间的间隙，增加了手术难度[3]，且腹膜内造口较高的造口并发症发生率也一直困扰着肛肠外科医师，造口好坏将直接影响到患者术后的生活质量，因此如何在腹腔镜时代提高造口质量、降低造口并发症发生成为目前研究的又一新课题。

腹膜外隧道结肠造口使造口的肠段通过腹膜外隧道开口于腹壁，形成一弧形弯曲，有类似乙状结肠贮留粪便的作用，使粪便易于成形，结肠在隧道内与腹膜紧贴，壁层腹膜有丰富的神经末梢，当肠管内粪便或气体造成肠管膨胀时，可刺激覆盖在造口肠段上的腹膜，产生特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊排便感，产生新的排便反射[4-6]。本研究结果显示：经腹膜外隧道造口患者大便规律成形，排便时感觉能力准确，从有便意到开始排便的时间长，每日排便次数少，通过腹压控制排便的能力强。与腹膜内造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢复情况明显强于前者，很大程度提高了患者生活质量，且对术后造口护理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、坏死，造口回缩，造口狭窄，造口内疝，造口旁疝，造口脱垂等术后造口并发症发生率明显低于腹膜内造口的患者，结合以往研究考虑原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口肠段虽然在腹壁内长度增加，但取消了腱膜与肠管的固定，减少了腹内压对造口的直接牵拉，因而造口缺血、坏死的发生率低。2.造口回缩和造口狭窄常继发于造口缺血，腹膜外隧道造口不易发生造口缺血、水肿，且腹膜外隧道对肠管有固定作用，腹压增加不能直接作用于造口，因此造口回缩和狭窄的发生率较低。3.传统的腹膜内结肠造口时，其造口肠段与左侧腹膜之间有一间隙，若此间隙关闭不全则可能使小肠进入此间隙引发腹内疝而出现肠梗阻。而腹膜外隧道造口的造口肠段经腹膜外走行，造口结肠与腹壁无间隙，故很少发生内疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm长，隧道腹膜与肠管发生粘连，加强了造口肠段的固定，避免了腹膜内造口对近侧肠管的过度游离，减少了腹腔内压力对造口的直接作用，因此腹膜外造口可减少造口旁疝的发生。同时由于造口肠段与腹膜的粘连固定也减少了造口脱垂的发生。

综上所述，腹膜外隧道结肠造口不仅简化了腹腔镜下Miles术的手术过程，而且还可以有效降低术后造口并发症，促进术后患者排便功能的恢复，这种造口方式在很大程度上提高了患者术后的生活质量。我们认为在腹腔镜Miles术中腹膜外隧道结肠造口要优于传统的腹膜内造口。

参考文献

[1]王青兵,王雁军,黄天臣,等.腹膜外结肠造口预防造口旁疝的前瞻性研究[J].肿瘤研究与临床,2013,25(9):625-626.

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[8]别梦军,魏正强.两种乙状结肠造瘘方式预防造瘘旁疝的比较[J].实用医学杂志,2012,28(16):2735-2736.

[9]吴卉,花荣,陈锦先.腹膜外结肠造口术后造口旁疝病因的病例-对照研究[J].外科理论与实践,2010,15(6):632-635.

[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

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注：* 应用Fisher确切概率法检验

3讨论

在腹腔镜Miles术中，传统的腹膜内造口需在腹腔镜下缝合关闭结肠与侧腹壁间的间隙，增加了手术难度[3]，且腹膜内造口较高的造口并发症发生率也一直困扰着肛肠外科医师，造口好坏将直接影响到患者术后的生活质量，因此如何在腹腔镜时代提高造口质量、降低造口并发症发生成为目前研究的又一新课题。

腹膜外隧道结肠造口使造口的肠段通过腹膜外隧道开口于腹壁，形成一弧形弯曲，有类似乙状结肠贮留粪便的作用，使粪便易于成形，结肠在隧道内与腹膜紧贴，壁层腹膜有丰富的神经末梢，当肠管内粪便或气体造成肠管膨胀时，可刺激覆盖在造口肠段上的腹膜，产生特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊排便感，产生新的排便反射[4-6]。本研究结果显示：经腹膜外隧道造口患者大便规律成形，排便时感觉能力准确，从有便意到开始排便的时间长，每日排便次数少，通过腹压控制排便的能力强。与腹膜内造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢复情况明显强于前者，很大程度提高了患者生活质量，且对术后造口护理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、坏死，造口回缩，造口狭窄，造口内疝，造口旁疝，造口脱垂等术后造口并发症发生率明显低于腹膜内造口的患者，结合以往研究考虑原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口肠段虽然在腹壁内长度增加，但取消了腱膜与肠管的固定，减少了腹内压对造口的直接牵拉，因而造口缺血、坏死的发生率低。2.造口回缩和造口狭窄常继发于造口缺血，腹膜外隧道造口不易发生造口缺血、水肿，且腹膜外隧道对肠管有固定作用，腹压增加不能直接作用于造口，因此造口回缩和狭窄的发生率较低。3.传统的腹膜内结肠造口时，其造口肠段与左侧腹膜之间有一间隙，若此间隙关闭不全则可能使小肠进入此间隙引发腹内疝而出现肠梗阻。而腹膜外隧道造口的造口肠段经腹膜外走行，造口结肠与腹壁无间隙，故很少发生内疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm长，隧道腹膜与肠管发生粘连，加强了造口肠段的固定，避免了腹膜内造口对近侧肠管的过度游离，减少了腹腔内压力对造口的直接作用，因此腹膜外造口可减少造口旁疝的发生。同时由于造口肠段与腹膜的粘连固定也减少了造口脱垂的发生。

综上所述，腹膜外隧道结肠造口不仅简化了腹腔镜下Miles术的手术过程，而且还可以有效降低术后造口并发症，促进术后患者排便功能的恢复，这种造口方式在很大程度上提高了患者术后的生活质量。我们认为在腹腔镜Miles术中腹膜外隧道结肠造口要优于传统的腹膜内造口。

参考文献

[1]王青兵,王雁军,黄天臣,等.腹膜外结肠造口预防造口旁疝的前瞻性研究[J].肿瘤研究与临床,2013,25(9):625-626.

[2]Jin HY, DU YH, Wang XF, et al. Manufacture and application of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013,16(10):985-988.

[3]曹晖,陶元生.腹腔镜Miles术中两种结肠造口方式的疗效报告[J].腹部外科,2013,26(3):209-210.

[4]蒋雪峰,肖宝来,胡小苗,等.隧道式腹膜外乙状结肠造口在腹腔镜Miles术中的应用分析[J].临床外科杂志,2013,21(7):525-526.

[5]Akamoto S, Noge S, Uemura J, et al. Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J]. Surg Today,2013, 43(5):580-582.

[6]丁卫星,杨平,邓建中,等.腹腔镜下腹会阴切除术两种结肠造口方式的比较[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(4):326-328.

[7]Lian L,Wu X R,He X S, et al. Extraperitoneal vs intraperitoneal route for permanent colostomy:a mete-analysis of 1071 patients[J].Int J Colorectal Dis,2011,112(2):241-245.

[8]别梦军,魏正强.两种乙状结肠造瘘方式预防造瘘旁疝的比较[J].实用医学杂志,2012,28(16):2735-2736.

[9]吴卉,花荣,陈锦先.腹膜外结肠造口术后造口旁疝病因的病例-对照研究[J].外科理论与实践,2010,15(6):632-635.

[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

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