不同操作者电针阴部神经刺激疗法治疗女性压力性尿失禁疗效比较研究

吕婷婷,汪司右



不同操作者电针阴部神经刺激疗法治疗女性压力性尿失禁疗效比较研究

吕婷婷1,汪司右2

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

观察不同操作者电针阴部神经刺激疗法(EAPNS)治疗女性压力性尿失禁(SUI)的临床疗效。将60例纳入诊断标准的女性SUI患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。两组均采用EAPNS治疗,治疗组由2年以上EAPNS操作经验的针灸医师治疗,对照组由无EAPNS操作经验但掌握常规针刺技术的针灸医师治疗,比较两组患者治疗前后SUI症状严重程度和生活质量积分及治疗后的临床疗效。两组治疗后SUI症状和生活质量积分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后SUI症状和生活质量积分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。治疗组总有效率为93.3%,对照组为53.3%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.01)。临床医生需不断提高EAPNS的操作技术以达到治疗SUI的最佳效果。

针刺疗法;电针;尿失禁,压力性;电针阴部神经刺激疗法

保守治疗因有明显的长期疗效和无副反应而成为压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)的首选疗法[1],其中最常用的两种治疗方法是盆底肌锻炼和电刺激[2]。盆底肌锻炼具有增强盆底肌肉支持力量的作用[3],但许多患者(尤其是女性)难以辨别盆底肌,不能正确进行盆底肌锻炼,从而导致患者的长期依从性差[4]。电刺激是一种无创性、被动的盆底肌锻炼方法[5],经阴道或肛门电刺激几乎无副反应,有很好的依从性[6],但由于其使用的是表面电极,作用间接[4],主要是通过多突触反射性反应收缩盆底肌[7],效果不及正确实施的盆底肌锻炼[8]。对于轻、中度压力性尿失禁也可采用中医针刺治疗,其优点是安全、方便、无副反应和并发症。取穴以腹部和腰骶部穴位为主,因采用一般针刺方法,故难以通过兴奋阴部神经诱发盆底肌节律性收缩及增强盆底肌肉力量来改善控尿能力。

综合盆底肌锻炼和经阴道电刺激二种疗法的优点,结合针灸长针深刺技术,笔者创立了电针阴部神经刺激疗法(EAPNS,原称“骶四针”疗法)。我们以往的研究表明这一疗法对女性压力性尿失禁有很好的近期和远期疗效[9-10]。采用盆底肌肉运动、阴道内压力和盆底表面肌电同步检测的研究已证实这一疗法能通过收缩盆底肌以模拟盆底肌锻炼来治疗女性压力性尿失禁[10]。本研究的目的是通过比较EAPNS操作熟练针灸医师和EAPNS操作不熟练针灸医师治疗女性压力性尿失禁的疗效差别来表明正确实施该疗法的重要性,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例女性SUI患者均为2008年12月至2010年10月上海市针灸经络研究所门诊患者,按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组平均年龄为(55±11)岁,平均病程为48个月。对照组中平均年龄为(58±11)岁,平均病程为36个月。两组年龄、病程比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①有压力性尿失禁症状;②应力试验阳性,即咳嗽或用力腹压增高时有漏尿;③膀胱内压测量无逼尿肌无抑制性收缩,膀胱容量及感觉正常;④排尿后即刻导尿残余尿＜50 mL。

1.3 排除标准

①急迫性尿失禁(膀胱活动过度或逼尿肌功能亢进);②神经原性膀胱功能障碍。

2 治疗方法

治疗组由2年以上EAPNS操作经验的针灸医师治疗,对照组由无EAPNS操作经验但掌握常规针刺技术的针灸医师治疗。患者取俯卧位,根据阴部神经走向,选择尾骶部4个针刺穴位(骶四穴)(见图1)。上两针刺穴位位于双侧骶尾关节旁,采用0.40 mm×100 mm毫针直刺,针刺深度为80～95 mm,使针感放射到尿道或肛门。下两针刺穴位位于双侧尾骨尖旁开0.5 cm,采用0.40 mm×100～125 mm毫针向外侧(坐骨直肠窝近会阴神经方向)斜刺,针刺深度为90～110 mm深(见图2),使针感放射到尿道。

图1 骶四穴与阴部神经分布示意图

图2 下两针刺穴位尾骨尖水平横断面CT示意图

针感达上述部位后每侧针的针柄与G6805电针仪的1对电极相连。电刺激采用连续波,频率为2.5 Hz,采用强刺激(45～55 mA),以患者不感到难受为度,每次持续60 min。电针期间需保持盆底肌以尿道为中心有节律地向上(头部方向)强烈收缩的感觉。每星期治疗3次,症状消失或不再进一步改善达2星期后停止治疗,每组患者至少治疗10次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

客观标准采用应力试验和护垫试验;主观标准采用压力性尿失禁症状严重程度和生活质量评定问卷[11]。

3.2 疗效标准

治愈:症状消失,治疗后应力试验和护垫试验皆阴性,SUI症状严重程度和生活质量积分为零或较治疗前减少100%。

显效:症状改善≥75%,治疗后SUI症状严重程度和生活质量积分较治疗前减少75%～99%。

有效:症状改善≥50%,治疗后SUI症状严重程度和生活质量积分较治疗前减少50%～74%。

无效:症状及SUI症状严重程度和生活质量积分无明显改变。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对资料进行统计分析。结果显示为均数±标准差或中位数(第1、4分位数,第3、4分位数)。两组年龄比较采用检验。患者治疗前后的症状严重程度和生活质量积分比较采用秩和检验。两组治疗前后SUI症状严重程度和生活质量积分及治疗后临床疗效比较采用曼-惠特尼检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后SUI症状和生活质量积分比较

由表1可见,两组患者治疗前SUI症状和生活质量积分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组患者治疗后SUI症状和生活质量积分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后SUI症状和生活质量积分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.01),提示治疗组改善SUI症状和生活质量积分优于对照组。

表1 两组治疗前后SUI症状和生活质量积分比较 (分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.2 两组患者临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率为93.3%,对照组为53.3%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.01),提示治疗组总有效率优于对照组。

表2 两组患者临床疗效比较 (n)

注:与对照组比较1)＜0.01

4 讨论

骶尾关节旁处接近阴部神经主干,因此选择在这一部位的体表(上两针刺穴位)垂直深刺。因阴部神经含有支配外生殖器和肛门的感觉纤维,故针刺时针感可放射到尿道或肛门。阴部神经在坐骨直肠窝内分出会阴神经(支配尿道外括约肌,部分提肛肌和浅表会阴肌及阴唇皮肤)和阴蒂背神经(支配阴蒂皮肤)。长针从尾骨尖旁向外侧(坐骨直肠窝方向)斜刺,针尖抵达会阴神经时(图2),针感只放射到尿道;给予强电刺激时,会产生盆底肌以尿道为中心有节律地向上(头部方向)强烈收缩的感觉。

除CT针尖定位(图2)外,笔者以往采用盆底肌肉运动、阴道内压力和盆底表面肌电同步检测的研究已证实EAPNS能兴奋阴部神经,通过收缩盆底肌,模拟盆底肌锻炼来治疗女性压力性尿失禁[10]。同步检测也表明该疗法操作时针尖位置正确非常重要。当EAPNS正确实施时,同步检测显示,①超声B模式下盆底肌头尾方向运动(收缩);②M模式下盆底肌运动曲线,振幅约1 mm;③锯齿状阴道压变化曲线,变化幅度为(2.61±1.29) cmH2O;④盆底肌电波,波幅为(23.9±25.3)mV。如在EAPNS实施过程中逐渐后退下两根针直至针尖离开原处1～2 cm时,上述超声盆底肌运动和阴道压变化曲线消失;当恢复针尖位置时,盆底肌运动和阴道压变化曲线随之复原,说明针尖位置的正确与否非常重要,只有针尖非常接近阴部神经,才能有效地收缩盆底肌。

为了表明正确实施该疗法的重要性,本研究比较了EAPNS操作熟练针灸医师和EAPNS操作不熟练(以前未曾操作过该疗法)针灸医师治疗女性压力性尿失禁的疗效差别。治疗组患者治疗后总有效率优于对照组(＜0.01),表明EAPNS治疗压力性尿失禁的疗效取决于该疗法的正确操作而非其长针深刺的安慰剂作用。对照组患者疗效差的原因是因为EAPNS操作不熟练针灸医师往往不能将针尖置于阴部神经附近,从而影响盆底肌有效收缩和治疗效果。因此,临床医生需不断提高该疗法的操作技术以达到最佳治疗效果。治疗组中有12例治疗前SUI症状和生活质量积分≥21的重度尿失禁患者,经治疗后治愈7例,显效1例,有效4例,表明EAPNS对重度女性压力性尿失禁也有很好的治疗效果。该疗法患者容易接受,值得临床进一步研究。

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Comparative Study of the Efficacies of Different Operators-performed Electroacupuncture Pudendal nerve Stimulation in Treating Female Stress Incontinence

-1,-2.

1.,201203,; 2.,200030,

To compare the clinical efficacies of different operators-performed electroacupuncture pudendal nerve stimulation (EAPNS) in treating female stress incontinence (SUI).Sixty female patients with stress incontinence enrolled according to the diagnostic criteria were randomly allocated to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group was treated by an acupuncture doctor who had over two years’ experience in performing EPNS and the control group, by an acupuncture doctor who had no experience in performing EPNS but had mastered a conventional acupuncture technique. The pre-treatment and post-treatment SUI symptom severity and quality of life scores and the post-treatment clinical effects were compared between the two groups.There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the SUI symptom severity and quality of life score in the two groups (＜0.01). There was a statistically significant post-treatment difference in the SUI symptom severity and quality of life score between the treatment and control groups (＜0.01). The total efficacy rate was 93.3% in the treatment group and 53.3% in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.01).Clinical doctors should continually improve the skill of performing EAPNS to achieve the optimal therapeutic effect on SUI.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Urinary incontinence, stress; Electroacupuncture pudendal nerve stimulation

1005-0957(2014)03-0231-03

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.03.0231

2013-10-21

上海市市级医院适宜技术联合开发推广应用项目(SHDC12007 217);上海市科委中药现代化专项项目(09dZ1974900);上海市中医药事业发展三年行动计划(重大研究)项目(ZYSNXD- CC-ZDYJ010)

吕婷婷(1986 - ),女,2010级硕士生

汪司右(1954 - ),男,研究员