管石复位次数对良性阵发性位置性眩晕的疗效影响分析

温晗光 林婷婷 陈缪安

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV) 是指头部运动到某一特定位置时所诱发的短暂性眩晕，是一种具有自限性的、临床最常见的外周性前庭疾病[1]，可为原发性，也可为继发性。目前认为该病是由耳石脱落到半规管或粘附到壶腹嵴并随体位改变引起的。根据受累半规管的不同分为：后半规管BPPV(PC-BPPV)，前半规管BPPV(AC-BPPV)，水平半规管BPPV(HC-BPPV)，混合型BPPV(MC-BPPV)；BPPV的治疗首选管石复位法。本研究旨在探讨管石复位次数对BPPV疗效的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2012年9月～2013年9月福建医科大学附属闽东医院耳鼻咽喉科确诊[1]并应用管石复位疗法配合药物治疗的BPPV患者68例为研究对象，其中男28例，女40例，年龄29～75岁，平均46±12.1岁，病程3天～4年。所有患者经详细询问病史和相关检查排除其他原因所致的眩晕，其中后半规管BPPV(PC-BPPV)患者56例， 前半规管BPPV(AC-BPPV)患者1例， 水平半规管BPPV(HC-BPPV)患者7例，混合型BPPV(MC-BPPV)患者4例。

采用前瞻性对照设计，将研究对象随机分为治疗组和对照组，每组34例。对照组中后半规管BPPV 29例，水平半规管BPPV 3例，混合BPPV 2例；治疗组中后半规管BPPV 27例，前半规管BPPV 1例，水平半规管BPPV 4例，混合型BPPV 2例。两组患者年龄和性别差异无统计学意义。

1.2检查方法 Dix—Hallpike试验：患者垂直坐于检查床，检查者位于患者后方，受检者取坐位头转向一侧45°并保持头位不变，检查者扶其头背部快速躺下，使头悬垂与水平面成30°，同时询问患者是否有眩晕并观察记录眼震直到眼震消失；然后依同样方法检查对侧。在测试中若观察到垂直向上扭转的眼震为后半规管病变，垂直向下扭转的眼震为前半规管病变，尽可能观察患者坐起时有无眼震及方向是否逆转。

滚转试验(roll test)：检查者位于患者后方，患者仰卧头屈曲20°，头快速向一侧转动约90°并保持头位1 min，询问有无眩晕及观察眼震出现；然后头位转回中位线，再快速转向对侧约90°，询问有无眩晕及观察眼震出现。眼震特点为水平方向变化的向地性或背地性眼震。管结石症：向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间<1 min；嵴帽结石症：背地性水平眼震，眼震持续时间≥1 min。

1.3治疗方法 所有患者一经确诊，马上实施管石手法复位治疗。后半规管及前半规管BPPV患者主要用Epley复位法[2]：患者坐于治疗台，在治疗者帮助下取仰卧头悬位(约30°)，并向患侧扭转45°(患耳向下)，出现眼球震颤和眩晕后将头转正，并继续向健侧偏45°，再将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台，头部偏离仰卧位135°，然后坐起。复位过程中每一头位保持30～60秒后再进行下一步。

水平半规管BPPV患者采用Lempert翻滚法[3](又叫Barbecue翻滚法)：患者在治疗者帮助下由坐位迅速平卧，头向健侧扭转90°，再使头和身体向健侧翻转90°(鼻尖朝下)，继续朝健侧方向翻转90°，然后再向健侧方向翻转90°回到仰卧位为一治疗循环。上述各步骤要点为头部向一个方向连续完成4个90°翻滚，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失30～60秒后再进行下一步翻滚。混合半规管BPPV采用Eptey复位法及Lempert翻滚疗法。

治疗组患者确诊后，每日行管石复位术一次，连续治疗3天，对照组患者仅确诊当日行一次管石复位术。嘱全部患者复位后勿剧烈改变头位，但不限制特殊体位，并配合口服甲磺酸倍他司汀片，12毫克/次，3次/天；盐酸氟桂利嗪5毫克/晚，连续应用 1周。

1.4疗效判定标准与随访 疗效判断标准[1]：痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。以痊愈后症状再发判定为复发。两组患者在首次治疗结束后1周复诊，若患者眩晕症状不缓解则嘱患者在家中进行Brandt-Daroff习服治疗。3个月后电话询问疗效及有无复发情况。

1.5统汁学方法 所有数据用SPSS13.0统计软件进行处理，两组间疗效比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，3个月后随访情况比较采用Fisher精确概率法。

2 结果

2.1两组治疗后1周疗效比较 由表1可见，治疗后一周治疗组的治愈率明显高于对照组(P<0.05)。

表1 两组BPPV患者经管石复位术治疗1周后疗效比较(例)

注：*与对照组比较，P=0.033

2.2两组治疗后3个月随访情况 治疗后3个月随访(表2)，治疗组与对照组的治愈率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组BPPV患者经管石复位术治疗3个月后疗效比较(例)

2.3治疗后3个月随访复发情况 治疗后3个月随访，治疗组有1例(2.94%)复发，对照组有2例(5.88%)复发，两组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。复发的患者复诊时经再次手法复位治疗后眩晕症状缓解。

3 讨论

BPPV是临床最常见的周围性眩晕，其中PC-BPPV的临床发病率最高。有研究[4]显示，人群BPPV患病率为8%，终身患病率为2.4%。其发病机制目前最为广泛接受的假说为Schuknecht和Hall提出的两种假说[5]：①嵴顶结石学说：认为源于椭圆囊脱落或变性的耳石颗粒附着在后半规管壶腹嵴上使其对重力变化敏感，当后半规管处于垂直位时可诱发眩晕；②管结石学说：认为椭圆囊脱落或变性的耳石颗粒经总脚进入后半规管，弥散在管内的淋巴液中，受重力作用后半规管垂直时耳石颗粒下降，带动内淋巴引起嵴顶偏移而导致眩晕。管石复位技术就是根据上述理论，通过一系列特定的头位活动，使耳石由总脚回到椭圆囊不再影响半规管的动力学作用，从而缓解眩晕症状。

本研究发现只进行一次手法复位治疗(对照组)的患者1周后治愈率为58.8%，而连续三天行管石复位术治疗(治疗组)的患者1周后治愈率为82.4%，后者高于前者，差异有统计学意义(P<0.05)，提示连续多次复位治疗可提高BPPV患者短期治愈率。分析其原因可能为：①在手法复位治疗时可能有些耳石碎块粘结在嵴顶上比较牢固，一次头位变动不能使之脱落，需要多次复位治疗耳石才能移到椭圆囊；②也可能存在一些漂浮在半规管内淋巴中的耳石碎块由于内淋巴粘度变异或半规管形状变异，致使复位时半规管中耳石颗粒无法一次性排除[6]；③耳石微粒或碎片在移行过程中部分粘附在膜性半规管尤其是总脚处，引起膜性半规管狭窄进一步阻碍其余微粒或碎片排出[7]；④管石复位术系一种手法复位术，在复位时每个动作精准度或速度都可能不够标准，另外患者头位摆放无法非常精确，导致耳石无法一次性完全复位；⑤部分患者在管石复位法治疗后有新的耳石碎片重新进入半规管，或经复位法治疗移出半规管的耳石颗粒再进入半规管，导致眩晕症状不能一次性缓解；⑥部分患者在初次治疗时有所恐惧，不能很好地配合体位转换及头位改变，使得手法复位的准确性下降。基于以上原因，结合本研究结果，认为适当增加管石复位术的次数可提高BPPV的短期治愈率。在治疗过程中发现，与患者及家属良好沟通后，告知患者BPPV为自限性疾病，手法复位术治疗预后较好，减轻患者心理负担，并详细解说复位过程、注意事项，以及可能出现的情况，特别是复位过程中可能诱发眩晕、恶心和呕吐及倾倒感等，以取得患者及家属的理解、合作，这样在复位过程中，患者可以较好的配合治疗，依从性增加，从而提高复位治疗成功率。

本研究中两组患者治疗后3个月的治愈率无统计学差异(P>0.05)，考虑原因可能为：①BPPV为自限性的周围性前庭疾病，有一定自愈率；②治疗后1周仍有眩晕症状的患者在家中进行Brandt-Daroff习服治疗，部分患者通过习服治疗眩晕症状得到缓解；③配合予甲磺酸倍他司汀片及盐酸氟桂利嗪口服治疗，可能使部分患者获益。既往亦有研究[8]表明，BPPV患者手法复位联合药物治疗的治愈率和总体有效率均高于单独手法复位。

综上所述，管石手法复位术治疗BPPV 操作简单，治愈率和有效率高，非常适合基层医院开展。但由于手法复位的操作方法无法完全标准化，耳石的不稳定性或半规管的变异等原因，单次手法复位的短期治愈率相对较低；在准确判断BPPV 分型的基础上，采用多次手法复位并配合予甲磺酸倍他司汀片及盐酸氟桂利嗪等药物口服，可提高BPPV的短期治愈率。

4 参考文献

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163.

2 Epley JM．The canalith repositioning procedure：for treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，1992，107：399.

3 Lempert T,Ttiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo[J].Laryngoscope,1996,106:476.

4 Von Brevern M,Radtke A,Lezius F,et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78:710.

5 张素珍. 眩晕症的诊断与治疗[M]. 第2版. 北京: 人民军医出版社, 2007.143～144.

6 田颖，崔潇，张涛，等. 不同方法治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21:235.

7 Pames LS.Price-Jones RG.Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo [J].Ann Otolrhinolaryngol,1993,102:325.

8 张慧，耿曼英，闫保星，等. 单纯手法复位与合并药物治疗良性阵发性位置性眩晕的疗效比较[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26:750.