影响声带任克水肿程度的常见因素分析

申金霞 余力生

声带任克水肿(Reinke’s edema)是发生于声带任克间隙内的进行性、慢性水肿样病变，多数研究表明该病病因可能和吸烟[1～4]、嗓音滥用[4,5]、喉咽反流[4,6]有关，而且该病经治疗后容易复发。因此，本研究拟分析上述三种较常见的可能发病因素对声带任克水肿严重程度的影响，并分析其可能的复发因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2008年11月～2013年3月在北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科就诊、经纤维喉镜(Olympus)检查诊断为声带任克水肿、并进行手术治疗、术后随访一年、资料完整的85例患者为研究对象，其中，男72例，占84.7%；女13例，占15.3%；年龄32～71岁，平均51.35±9.53岁；根据Yonekama[7]分类法，85例中Ⅰ度19例，Ⅱ度49例，Ⅲ度17例。

1.2研究方法 调查并记录所有患者的吸烟史、嗓音滥用及喉咽反流情况，分析性别、年龄、喉咽反流、嗓音滥用、吸烟史、烟龄及日吸烟量与声带任克水肿分度及复发的关系。

1.2.1喉咽反流的判定 所有患者术前填写反流症状指数量表(the reflux symptom index,RSI),RSI>13判定为异常[8]；根据纤维喉镜所见填写反流检查计分量表(the reflux finding score,RFS),RFS≥7判定为异常[9]。RSI>13、RFS≥7者判定为喉咽反流阳性。

1.2.2嗓音滥用或过度用嗓的判定 职业用声人员包括教师、销售人员、导游、单位领导、演员等，每日累计用声时间>4小时者判定为嗓音滥用或过度用嗓[10]。

1.3治疗方法 所有患者均在全麻支撑喉镜(Karl Storz)显微镜(Zeiss)下行声带外侧微瓣术，吸出粘膜下水肿组织，切除多余粘膜。术后嘱患者戒烟或尽可能减少吸烟量，避免嗓音滥用或尽可能减少每日用声时间，对于喉咽反流阳性患者，术后持续服用质子泵抑制剂3～6个月。

1.4统计学方法 运用SPSS19.0统计软件，分别进行单项有序分类变量的秩和检验、有序多分类logistic回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1喉咽反流、嗓音滥用(或过度用嗓)调查结果 85例患者中， 喉咽反流阴性者67例，占78.82%，阳性者18例，占21.18%；43例(50.59%)有嗓音滥用(或过度用嗓)，42例(49.41%)无嗓音滥用；66例有吸烟史，占77.65%，19例无吸烟史，占22.35%，13例女性患者中9例有吸烟史；在有吸烟史的患者中，烟龄≤25年的25人，>25年的41人；每日吸烟量≤20支的33人，>20支的33人。

2.2单因素分析结果 将85例患者按性别、年龄、喉咽反流、嗓音滥用、吸烟史、烟龄、日吸烟量分组，分别统计每组患者声带任克水肿各分度的分布例数，运用单项有序分类变量的秩和检验，分析其与声带任克水肿的关系，结果显示吸烟史(P<0.05)、烟龄(P<0.001)与声带任克水肿的程度有关(表1)。

2.3多因素分析结果 将前述各因素赋值带入logistic模型，进行有序多分类logistic回归模型分析，结果显示嗓音滥用(P<0.01)、喉咽反流(P<0.01)和烟龄(P<0.001)均与声带任克水肿的程度有关(表2)。

2.4随访结果 所有患者术后均经过一年以上随访，其中7例复发，复发率为8.23%(7/85)，这7例患者均为男性，术前均有烟龄>25年、日吸烟量>20支的吸烟史，术后未遵医嘱戒烟，每日吸烟量仍超过20支，其中2例术前喉咽反流阳性患者术后未坚持口服质子泵抑制剂治疗，2例术前有嗓音滥用患者术后未声休。未复发的78例患者中有吸烟史者59例，其中24例术后已戒烟，35例日吸烟量减少为5～10支；喉咽反流阳性者均持续服用质子泵抑制剂3～6个月；有嗓音滥用者术后均能做到减少每日用声时间。

3 讨论

声带任克水肿是喉科常见疾病，其发病因素尚不明确，可能与吸烟、嗓音滥用、喉咽反流有关。徐文等[11]报道声带任克水肿多见于有长期大量吸烟史的男性、中老年患者，以50～60岁年龄段最多见。本文男性患者占84.7%，平均年龄51.35±9.53岁，与上述结果相符，可能与我国吸烟者中男性占大多数有关。

表1 不同影响因素在三种程度声带任克水肿例数分布(例)及单因素分析结果

表2 各影响因素与声带任克水肿程度多因素分析结果

吸烟是导致声带任克水肿的重要原因[12]，Marcotullio等[3]认为烟雾作用改变了声带血管的通透性，并且任克间隙内缺乏淋巴回流系统，从而导致水肿样病变。李宁等[13]认为吸烟史越长的患者，声带任克水肿程度越重；Marcotullio等[3]也报道在声带任克水肿发病的影响因素中，烟龄比每日吸烟量影响更大。文中单因素分析结果可见，吸烟史和烟龄对任克水肿的分度有影响，而每日吸烟量对分度影响不大，说明烟龄越长，声带任克水肿程度越重，可能是由于长期吸烟对声带粘膜造成的慢性损害累积所致。

嗓音滥用和喉咽反流是否是声带任克水肿的病因目前尚有争议。对喉咽反流的判定目前尚无统一标准，24 h pH值监测曾被认为是诊断喉咽反流的“金标准”，近来研究显示该检测方法也存在缺陷[14,15]，如假阴性和假阳性率较高、患者的耐受性差、成本高等。欧阳天斌等[16]研究显示食管pH值监测判断喉咽反流阳性结果与RSI量表+RFS评分判断结果差异无统计学意义；龚霞等[17]也将RSI>13和RFS≥7者作为喉咽反流的疑诊患者。本研究以此作为判定喉咽反流的标准，结果显示85例声带任克水肿患者中，67例(78.82%)无喉咽反流，单因素分析结果显示喉咽反流与任克水肿分度无关。

有学者发现，嗓音滥用是声带息肉发病的危险因素之一[10]。Thibeault等[18]报道任克间隙参与发声过程，嗓音滥用可影响该间隙；Marcotullio等[3]报道125例声带任克水肿患者中仅6例有嗓音滥用史，仅4例有喉咽反流史，而这些患者均有长期大量吸烟史。本组85例声带任克水肿患者中，有嗓音滥用者43例，约占50.59%，从多因素分析结果来看，喉咽反流(P<0.01)及嗓音滥用(P<0.01)对任克水肿分度均有影响。因此，喉咽反流、嗓音滥用与声带任克水肿的关系尚需进一步总结更多病例进行探讨。

声带任克水肿术后容易复发，李进让等[19]认为术后患者戒烟、声休、治疗喉咽反流可避免复发。本组病例术后随访1年复发率为8.23%(7/85)，7例复发患者均为男性，术前有长期大量吸烟史，术后未戒烟，其中2例术前喉咽反流阳性者术后未按医嘱坚持治疗，2例患者术前有嗓音滥用者术后未注意控制用嗓。因此，治疗的依从性较差、烟瘾较难戒除是其术后复发的主要原因；另外，对该病的病因治疗的重要性认识不够也与该病复发有关。

综上所述，吸烟、喉咽反流、嗓音滥用对声带任克水肿的严重程度均有影响，其中烟龄的影响较大，烟龄越长，水肿程度越重；该病术后易复发，复发因素和术后未去除病因有关，因此，其治疗应更注重于病因治疗而不仅仅是对症治疗。

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