音乐疗法对语前聋患儿人工耳蜗植入术后听觉言语康复的效果△

周静 沈晓丽 陈雪芬 蒋功达

目前，人工耳蜗植入术是为重度和极重度感音神经性语前聋患儿重建听力的有效方法，为了让患儿术后获取良好的听觉和言语康复效果，术后进行听觉识别能力的康复训练非常重要[1]。音乐疗法已在听觉言语障碍患者的康复训练中广泛应用，其有利于改善患儿的听觉言语功能，改善其语言表达和语言接受能力，提高患儿人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果[2]，为此，本研究将音乐疗法应用于语前聋患儿人工耳蜗植入术后的康复训练中，取得了良好的康复效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2010年1月至2013年3月在宁波市鄞州区小雨点听力语言训练中心进行听觉言语康复训练的语前聋人工耳蜗植入患儿107例为研究对象，纳入标准：术前均诊断为重度感音神经性语前聋[3]，配戴助听器，经过听力康复训练3～6 个月后听觉语言能力无明显改善，植入Australia Neuclus 24 CA型人工耳蜗，且佩戴人工耳蜗后助听听阈大于40 dB HL，精神智力发育正常，对侧患耳佩戴助听器，初次康复时间在对侧耳佩戴助听器半年内，应用中国残联教材指导内容接受全日制康复训练，植入耳康复训练前听觉能力分级、言语可懂度分级和听觉言语识别能力评分结果相近，排除不能配合康复训练的患儿。根据术后康复方法不同将患者分为观察组与对照组，观察组57例，男32例，女25例，人工耳蜗植入年龄4.2～14岁，平均8.38±3.24岁，人工耳蜗植入时间 1～4年，平均2.76±0.07年；对照组50例，男28例，女22例，人工耳蜗植入年龄4.3～13岁，平均8.29±2.37岁，人工耳蜗植入时间1～4年，平均2.75±0.05年，两组患儿性别、植入年龄、植入时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2康复训练方法 对照组植入人工耳蜗后采用常规听觉言语康复训练，训练内容包括自然环境音、声调、韵母、声母、单音节、双音节、三音节、数字、短句、连贯词等十个方面。方法：训练前，全面评估患者听觉能力、言语可懂度、听觉言语识别能力等状况，根据评估结果制定科学合理的康复治疗方案，遵循从简至难、家庭康复机构相结合的康复训练原则，提供熟悉、言语学习康复环境。观察组在对照组基础上加用音乐疗法，以提高受试者对音符和声音的辨别能力。

1.2.1音乐音符基准测试 音乐音符基准测试4次以上，成绩升降幅度大于5%的患儿继续进行该测试，成绩相近升降幅度较小时作为该患儿的音乐基准，基准测试内容包括：①对单音符的正确识别，单音符包括升、降、平共三个恒定不变的单音符；②对变动音符的正确识别：变动音符包括升-降、降-升、平-升、平-降、降-平、升-平等六个变动性质的音乐符号。音频设置为440 Hz以上，每个音符由5个半音构成，全部音乐刺激符号包括45个旋律，采用MIDI合成联合三种不同乐器(竖笛、小提琴和钢琴)合成旋律序列弹奏音符，患儿采用食指向上、向下和食指横指分别表示升、降、平音符的变化。

1.2.2音乐音符序列训练 设置音频880 Hz，钢琴合成旋律序列，受试者进行5个半音或6个半音的音乐音符辨别训练。方法：当康复治疗师弹奏旋律时，受试者从屏幕上选择正确的单音符或变动音符，选择正确后程序自动播放另一合成旋律序列；反之，选择错误的单音符或变动音符则会出现声音或视觉反馈，反复性音乐音符训练有利于提高受试者对音符和声音的辨别能力。每次30分钟，每天一次，1周5次，共12周。训练内容包括45个合成旋律序列。

1.3康复训练效果评估 两组患儿均于训练前、训练3、6、12个月分别评估听觉言语康复效果。

1.3.1听觉能力分级评估(categories of auditory performance，CAP)及标准[4]对患儿监护人或康复治疗师进行问卷调查，将患儿的听觉能力分为1～8级，1级：不能感知环境音；2级：能感知环境音；3级：对“走、坐”等言语音做出一定反应；4级：能辨认环境音；5级：能辨别言语音；6级：能理解常见短语；7级：能与人交谈；8级：能与人交流。

1.3.2言语可懂度分级评估(speech intelligibility rating，SIR)及标准[5]根据患儿自发言语受听众理解程度将患儿的言语可懂度分为1～5级，1级：通过手势或手语交流，可懂的口语词较术前无明显变化；2级：连贯语句通过唇语或语境提示能被听众理解；3级：连贯语句通过唇语或集中注意力能被听众理解；4级：连贯语句被大部分具备听力障碍言语经验的听众理解；5级：连贯语句被全部正常语境下的儿童理解。

1.3.3听觉言语识别能力评估 测试者经统一培训，测试者与受试者并排坐，两者相距0.5 m，采用听声识图或复述方式，依照《听力障碍患儿听觉语言能力评估标准》[6]中的听觉言语识别能力评估内容进行评估，包括：环境音、声调、韵母、声母、单音节、双音节、三音节、数字、短句、连贯词等十个项目识别，每项10分，共100分，得分≥90分的患儿为优秀。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析，两组间的计量资料采用t检验，不同时间段的计量资料采用单因素方差分析，进一步两两比较采用q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿听觉能力分级评估结果比较 由表1可见，两组患儿训练前CAP分级无明显差异(P>0.05)；观察组训练3、6、12个月后CAP分级均明显优于训练前及对照组，而对照组仅训练6、12个月后CAP分级明显优于训练前；观察组训练6、12个月后CAP分级明显优于训练3个月时，而对照组仅训练12个月时明显优于训练3个月时，全部患者训练12个月后均明显优于训练6个月时，不同时间段比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组SIR分级评估结果比较 由表2可见，两组患儿训练前SIR分级无明显差异(P>0.05)，训练后3、6、12个月时观察组SIR分级明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组训练3、6、12个月后SIR分级均明显优于训练前，而对照组仅训练6、12个月后SIR分级明显优于训练前；训练6、12个月后观察组SIR分级明显优于训练3个月后，而对照组仅训练12个月明显优于训练3个月后，全部患者训练12个月后均明显优于训练6个月后，不同时间段比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组听觉言语识别能力评估结果比较 由表3可见，两组患儿训练前听觉言语识别能力无明显差异；训练后3、6、12个月时，观察组听觉言语识别能力均明显优于训练前及对照组，而对照组仅训练6、12个月后听觉言语识别能力明显优于训练前；观察组训练6、12个月听觉言语识别能力明显优于训练后3个月，而对照组仅训练12个月后明显优于训练3个月后，全部患者训练12个月后均明显优于训练6个月后，不同时间段比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患儿CAP评估结果比较(级，

注：*与同组训练前比较，P<0.05；#与同组训练3个月比较，P<0.05；※与同组训练6个月比较，P<0.05；△与对照组比较，P<0.05

表2 两组患儿言语可懂度分级比较(级，

注：*与同组训练前比较，P<0.05；#与同组训练3个月比较，P<0.05；※与同组训练6个月比较，P<0.05；△与对照组比较，P<0.05

表3 两组听觉言语识别能力比较(分，

注：*与同组训练前比较，P<0.05；#与同组训练3个月比较，P<0.05；※与同组训练6个月比较，P<0.05；△与对照组比较，P<0.05

3 讨论

术后康复训练对于语前聋患儿人工耳蜗植入术后的听觉言语康复效果非常重要。目前，国内听力障碍儿童康复训练模式主要包括康复机构训练、康复机构指导下家庭训练及康复机构和家庭结合训练，其对患儿听觉康复能力恢复效果较佳[7]。但近期研究充分表明，音乐疗法对语前聋患儿人工耳蜗植入术后听觉言语康复能力的恢复具有重要的意义[8，9]。音乐疗法通过唱歌、乐器演奏、音乐感知等途径改善患儿的音乐感知能力，作为医学心理学与音乐相结合的治疗手段，音乐疗法通过音乐音符、音乐感知性改善患儿对语音的认知能力，提高对语音的区别和辨别能力，可改善患儿听觉言语康复效果。音乐疗法通过音频调整、旋律改变、音乐音调和音符轮廓的改变规律，有效提高语言发音清晰度并促进患儿听觉能力的发展。音乐疗法主要由音乐音符序列训练和音乐定向支持康复训练构成，可提高患儿对音乐的感知能力。研究证实，自然环境下对言语识别能力的要求低，音乐环境下的言语识别需要更集中注意音频、乐谱上的微小差别，以提高患儿对言语和语调的感知能力[10]。听觉言语神经系统具有可塑性，通过声音信号的刺激，可增强言语的感知性，达到听觉言语康复的目的。声音从耳蜗向听觉大脑皮层传递，皮层下神经元对外界声音进行处理后形成人体对音乐和言语的感觉，形成言语感知[11]；听力障碍患者的皮层下神经元在一定程度上受损，其神经元功能可通过听觉训练或其他康复训练重塑；音乐是听觉言语功能重塑的有效方式，音乐训练能增强皮层下神经元对言语和音乐的感知功能[12]；音乐音符训练是音乐训练的重要组成部分，能提高人工耳蜗植入术后患者对言语和音色的识别能力[11]。

本研究结果显示，训练前，两组患者CAP分级、SIR分级、听觉言语识别能力比较差异无统计学意义；经听觉言语康复训练3、6、12个月后，两组患儿CAP分级、SIR分级、听觉言语识别能力较训练前均有不同程度改善，且观察组改善更明显，观察组训练后3、6、12个月CAP分级最高可达6.95±0.34级、SIR最高达4.37±0.09级，听觉言语识别能力最高达92.03±11.32分，均明显优于训练前，而对照组患者仅训练6、12个月后上述指标优于训练前，观察组训练3、6、12个月后，患儿CAP分级、SIR级和听觉言语识别能力均明显优于对照组相同时间段。说明音乐疗法可明显改善人工耳蜗植入患儿术后听觉言语康复效果，音乐音符训练通过提高人工耳蜗植入术后患者对声音旋律和音色的辨别能力，提高患者的生活质量。音乐音符听辨训练可提高患者对环境音、声调、韵母、声母、单音节、双音节、三音节等语言识别能力，提高大脑皮层对声音的感知性[12]。

综上所述，音乐疗法可明显改善语前聋人工耳蜗植入术后患儿听觉言语康复训练效果，改善康复训练后听觉行为分级、言语可懂度分级和听觉言语识别能力。

4 参考文献

1 梁爽，刘思诗.听力言语康复在人工耳蜗植入术后的应用及效果评估[J].听力学及言语疾病杂志，2009,17：61.

2 蔡丽娇，陈锦秀.音乐疗法在失语症康复中的应用[J].中华护理杂志，2012，47 ：766.

3 张宏征，钱宇虹，郭梦和，等.语前聋患儿人工耳蜗植入术后听觉言语功能发育的观察[J]. 听力学及言语疾病杂志，2013，21： 519.

4 李旭，陈阳，王方圆.内耳畸形人工耳蜗植入术后听力言语康复效果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23：577.

5 冀飞，洪梦迪，韩东一，等.语前聋人工耳蜗植人患者听觉和言语康复效果的问卷分级评估[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：584.

6 李郁明，梁勇，谭少珍.语前聋儿童康复训练后听觉能力的动态评估[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21：174.

7 李健鹰，李广盛， 汪贺媛，等.音乐音符训练提高助听器配置青少年的音符听辨能力的临床研究[J].中国现代医学杂志，2011，21：2 665.

8 孙长慧，胡瑞萍，白玉龙.音乐疗法在言语康复中的应用进展[J].中国康复理论与实践， 2013，19：623.

9 Schlaug G,Norton A,Marchina S,et al.From singing to speaking:facilitating recovery from nonfluent aphasia[J].Future Neurol, 2010,5:657.

10 Kim M,Tomaino CM.Protocol evaluation for effective music therapy for persons with nonfluent aphasia[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2008,15:555.

11 Breier JI,Randle S,Maher LM,et al.Changes in maps of language activity activation following melodic intonation therapy using magnetoen- cephalography:two case studies[J]. J Clin Exp Neuropsychol,2010,32:309.

12 沈晓丽，管燕平，蒋功达，等.语前聋儿童人工耳蜗植入术后元音声调发声状况分析[J].中国康复理论与实践，2013，19：608.