4例异常子宫出血合并肾功能不全临床病例分析

马睿 吴素慧

【摘 要】目的：探讨子宫异常出血合并肾功能不全的临床处理。方法：对我院收治的4例异常子宫出血合并肾功能不全的患者进行临床分析，并复习相关文献，探讨该类患者的治疗原则。结果：4例患者联合应用GnRHa及曼月乐有效控制异常子宫出血，对肾功能无损害，改善临床症状及生活质量。结论：GnRHa联合曼月乐可有效治疗异常子宫出血合并肾功能不全患者，可成为临床治疗此类疾病的首选治疗方法。

【关键词】肾功能不全； 异常子宫出血；GnRHa；曼月乐

【中图分类号】R711.52 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0799-02

慢性肾功能不全是由于各种原因引起肾脏损害出现的一系列的临床综合症状；可累及全身各个系统，临床可表现为：乏力，纳差，贫血，消瘦，出血，浮肿，高血压，高血脂，少尿等[1]。慢性肾功能不全患者常可导致月经异常，临床上以异常子宫出血多见，严重者发生重度贫血危及生命。其机制可能由于（1）由于肾脏对激素的灭活功能降低， 导致性腺轴激素灭活减少及排卵障碍。（2）体内毒素导致血小板破坏，凝血时间延长，也导致出血；（3）血液透析时间断应用抗凝药、肾移植术后长期应用免疫抑制均增加月经异常的程度[2]。由于合并肾功能不全，使很多药物应用成为禁忌（如妈富隆禁忌用于严重高血压，高血脂患者；黄体酮对于肾病，高血压患者慎用），所以临床上处理时很棘手。我院自2010-2013年收治4例慢性肾功能不全合并异常子宫出血患者，经治疗均取得良好结局，现将临床资料报道如下。

1 临床资料：

（1）患者，女，41岁，主因发现慢性肾功能不全半年，头晕乏力8天于2012-12-9日入院。患者半年前诊断为慢性肾衰竭，肾性贫血，口服药物后血色素维持于90g/l；患者入院前3个月因阴道淋漓出血于外院诊刮提示子宫内膜单纯性增生，个别腺体呈复杂性增生伴有不典型增生，建议手术治疗；刮宫后患者仍出血不止，于入院前8天患者出现头晕乏力，化验HGB 59g/l入院。入院查体：生命体征平稳，贫血貌，心肺无异常，腹软，妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈光，子宫增大如孕40天大小，双侧附件区未及异常；彩超提示：子宫大小8x4.8cm，内膜线居中，厚0.5cm，双侧附件区未见异常。入院后化验Cr 147umol/l，BUN 8.55mmol/l；会诊外院切片意见为：子宫内膜局灶复杂性增生，伴轻度不典型增生。入院后输血纠正血色素至95g/l，考虑患者年轻，内膜为轻度不典型增生，且病程短，治疗方案选择为GnRHa（亮丙瑞林 3.75mg，皮下注射，每28天一次，共3个疗程）+曼月乐治疗，放环后患者出现阴道点滴出血，6个月后症状消失，3个月后行宫腔镜检查见子宫内膜薄，诊刮提示为分泌期子宫内膜。治疗效果满意。

（2）患者，33岁，已婚，无子女，诊断为慢性肾衰竭2年，因阴道大量出血半月，伴有头晕乏力于2013-6-30日入院。患者近2年来反复出现经量多，经期延长，间断口服妈富隆治疗；本次出血后自行用药出血无减少，门诊化验血色素55 g/l，急诊收入院。入院后行彩超检查提示子宫浆膜下小肌瘤，直径2cm，子宫内膜厚0.7cm， BUN 30mmol/l， Cr 1094mmol/l；入院后行诊刮术病检提示子宫内膜间质蜕膜样变，未见绒毛。诊刮术后阴道流血明显减少，给予GnRHa（亮丙瑞林3.75mg，用法用量同病例1）+曼月乐治疗，随访至今患者经量较前明显减少，贫血较前好转，正在等待行肾移植手术。

（3）患者，女，43岁，主因发现慢性肾功能不全1年，外院放置曼月乐2月，阴道大量出血3天于2013-3-20日急诊入院。患者1年前诊断为慢性肾功能不全，口服药物维持肾功能稳定；因经量大伴有重度贫血2月前在外院放置曼月乐1枚。入院前3天患者无诱因出现阴道大量出血，伴有明显头晕乏力，急诊入院。入院化验血常规提示血色素67g/l，Cr 200 umol/l，妇科彩超提示子宫增大，10cmx9cm，肌层增厚，提示子宫腺肌症可能，宫内节育器位置下移；入院后输血纠正贫血，静滴缩宫素后出血逐渐停止，行取环术加诊刮术，探查宫腔深11cm，刮宫无明显组织刮出；考虑患者合并子宫腺肌症，建议行子宫全切术；患者拒绝切除子宫，遂给予皮下注射亮丙瑞林3.75mg，每28天一次，共6个疗程；用药 4个疗程后复查彩超提示子宫大小9cmx8cm，子宫内膜薄，给予宫内放置曼月乐，继续应用亮丙瑞林2个疗程；随访术后患者经量较前明显减少，随访肾功能较用药前无恶化。

（4）患者25岁，已婚，无子女，发现肾功能不全2年，经量增多3年，阴道出血半月于2013-12-12日入院。患者2年前因乏力在当地医院诊断为肾功能不全，未进一步治疗；入院前3个月出现经量多，经期长；此次阴道出血半月伴头晕乏力在当地医院化验血色素30g/l，Cr 947mmol/l转入我院；8年前曾因右侧卵巢肿物行右侧卵巢切除术；入院后输血纠正贫血治疗，同时行血液透析治疗；妇科彩超提示：左侧附件区混合性包块，5.8x5.3cm，子宫内膜厚0.5cm；化验肿瘤标记物（AFP，CA-125，CEA，CA-199）均正常；建议可行手术剔除卵巢肿物，宫腔內放置曼月乐治疗，但患者坚决要求行子宫切除术，后行子宫次全切除术加左侧卵巢肿物剥除术，术后病检提示为卵巢成熟性畸胎瘤。现患者仍在间断透析中。

2 讨论

促性腺激素释放激素激动剂 （GnRHa） 为一种肽类物质，作用类似于促性腺激素释放激素（GnRH），但其作用强度是GnRH的50-100倍。研究发现使用GnRHa10-15天后，垂体表面的GnRH受体被全部占满或耗尽，垂体对于GnRHa不再敏感，使FSH及LH大幅度下降，导致卵巢性激素明显下降接近绝经或卵巢去势水平，出现人为的暂时性绝经，故在临床上近年来被广泛应用于子宫内膜异位症，子宫腺肌病，子宫肌瘤，功能失调性子宫出血的治疗上[3]。使用GnRHa的优势在于（1）对于症状严重不能立即手术的患者，是有效的姑息治疗措施，可有效的减少出血，改善贫血症状；（2）抑制子宫内膜生长，减少内膜层血管数目而使内膜厚度薄化，为后续治疗做好准备（如置入曼月乐，或子宫内膜电切术）；（3）对于肾功能不全患者使用无禁忌。

曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育系统，Levonorgestrel Intrauterine System ，LNG-IUS）是一种新型的宫内避孕装置，含左炔诺孕酮52mg/个（20微克/24小时），通过局部缓慢释放孕激素，可达到良好的避孕作用，明显减少月经量，减少子宫内膜病变的发生。LNG-IUS治疗月经过多的机制为：（1）宫腔内高浓度的左炔诺孕酮可抑制雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）在子宫内膜的合成，使内膜腺体萎缩、间质蜕膜化，导致黏膜变薄、上皮失去活性，从而出现月经稀少或闭经；（2）LNG可诱导纤溶酶原激活物抑制物的表达，从而发挥抗纤溶作用；（3）可使子宫动脉阻力增加，子宫血流量减少[4]。LNG—IUS抗子宫内膜增生的机制为：子宫内膜的高LNG浓度可抑制ER在子宫内膜的合成，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强大的内膜增生拮抗作用。另外置入LNG—IUS后，LNG可经内膜基底膜毛细血管网快速吸收入血，仅10%释放入血循环，血浓度较低且稳定；故对肾功能无影响，不加重肾功能的损害。

目前临床上处理肾功能不全合并出血患者方法有：刮宫后行宫腔镜下子宫内膜电切术，口服激素类药物治疗，子宫内膜微波消融术等。口服激素类药物可能存在长期服药对于肾功能的损害问题；宫腔镜内膜电切术及子宫内膜微波消融术，均面临麻醉，手术所带来的创伤及风险；肾功能不全患者往往存在电解质紊乱，水肿等，宫腔镜手术中膨宫，大量液体进入体内加重了患者电解质紊乱，水中毒的可能，甚至会威胁到患者生命。两种手术均为破坏性手术，对于年轻希望生育的患者而言，失去了受孕的机会；两种手术均可能存在内膜的部分残留，致术后再次出血及发生内膜病变的可能。使用曼月乐+GnRHa联合治疗肾功能不全合并出血，其优势在于（1）两种药物对于肾功能均无影响；不加重肾功能损害；（2）治疗效果确切；（3）方法简单可行；（4）对于合并子宫内膜病变的患者可同时起到治疗作用；（5）曼月樂的避孕为可逆性，对于年轻患者，如经肾移植术后，取出宫内节育器，仍有受孕分娩的可能。本文的4例患者，其中3例患者均使用了曼月乐+GnRHa联合治疗患者异常子宫出血，提升了血色素水平，改善了患者的生活质量，取得了良好的治疗效果；一例患者合并子宫内膜不典型增生，治疗后复查子宫内膜得以逆转，1例患者合并子宫腺肌症子宫偏大，导致放置曼月乐失败，经使用GnRHa预处理后子宫缩小，放置曼月乐成功。总结经验，我们认为，对于子宫异常出血合并肾功能异常的患者，选择曼月乐+GnRHa联合治疗的方法，临床可取得满意疗效，操作简单，避免了长期服药可能造成的患者肾功能损害的加重，为临床治疗提供了新方法，值得推广。

参考文献：

[1] 毕增祺.慢性肾功能衰竭-临床防治与理论基础.北京：中国协和医科大学出版社，2003，373-374.

[2] Ghazizadehs，Lessan-Pezeshki M，Mahdavi M ，et al.Menstrual problem among kidney transplant recipients [J].Transplant Proc，2003，35（7）：2720-2721.

2009；79：189—193.

[3] 郑峥，王宁宁，万俊红，等.GnRH—a联合LNG—IUS治疗大子宫腺肌病的临床效果观察[J].南方医科大学学报，2010；30：541-543.

[4] 翁卓娅，朱旭霞.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多的临床观察【J】.中国妇幼保健，2007，22：4816-4817