胃癌术中脾门损伤的处理

沈晓军 刘刚

医源性脾脏损伤在胃癌根治术中较为常见，随着操作技巧及能量平台的发展，大部分受损脾脏经过恰当的处理得以保留[1-2]。然而累及脾门的损伤，情况复杂，因常累及脾动脉的主干或一级分支，出血量大，处理困难，是保脾失败的主要原因[3]。目前关于医源性脾脏损伤如何保脾的报道较多，但针对脾门损伤的处理，文献中较少提及，鲜有专门的报道。我科自2008年起，对胃癌术中脾门损伤患者统一采用操作简单易行的血管缝线缝合法处理，取得了较好的临床效果，现总结如下。

对象与方法

一、对象

2008年3月至2014年3月在昆山市第一人民医院胃肠外科行胃癌根治手术患者中，共31例出现医源性脾脏损伤，其中有6例患者出现脾门损伤，占全部脾脏损伤的19.4%。其中男性4例，女性2例；年龄58～75岁，中位年龄64.5岁。术前胃镜病理均已证实为胃癌，术中探查无远处转移，癌肿均无胰腺及脾脏浸润，根治标准D2。其中全胃切除3例，远端胃切除2例，近端胃切除1例。

二、损伤因素

胃癌根治术中脾门损伤常见原因有：①清扫脾门淋巴结手法欠熟练，电刀或超声刀的锐性损伤。可以发生在脾门中央脾血管主干或脾脏脏面上下极脾门血管一级分支处，多不伴有脾实质的、为单纯的血管损伤；②全胃切除及近端胃切除时，超声刀处理脾胃韧带过于靠近脾脏，常损伤脾脏上极的一级血管分支；③离断结扎处理脾胃韧带、脾结肠韧带时，助手打结用力撕扯致脾门血管损伤，常损伤上极或下极血管；④锐性分离脾下极粘连束带时过于分向脾门，致脾下极血管损伤；⑤暴力拉钩致脾门实质及脾门血管的损伤。

三、脾门损伤具体处理方法

将脾门损伤进一步分为以下三种情况：①脾门血管损伤面小，迅速用手中血管钳或腹腔镊钳夹控制出血，4-0或5-0血管缝线修补缝合损伤血管。②血管损伤严重，出血难以钳夹控制，可迅速阻断脾动脉主干，出血速度减慢后再辨认损伤血管予以修补。以上两种情况在缝合时尽可能保持血管通畅性，避免脾脏的区域性坏死。③脾门血管分支入脾脏处损伤，损伤血管难以完全显露，可直接将损伤血管与部分脾脏组织用血管缝合线缝合结扎止血，而不必考虑脾脏血供问题。

结 果

6例患者全部保脾成功，平均止血时间16.5 min，平均出血量320 ml。其中3例出现部分脾脏缺血，最大的缺血范围占脾脏体积的50%，术后所有患者恢复良好，未出现腹痛、发热等不适，出院前复查B超或CT，无脾脏内血肿或脾脓肿发生。

讨 论

近年来，胃癌D2根治手术淋巴结清扫逐渐趋向规范，较为复杂、保留脾脏的第10组淋巴结的原位清扫及脾脏拖出式清扫被术者普遍采用，相比较而言，脾脏拖出式清扫更加彻底，随之而来的是脾脏损伤的发生率有所上升[4-6]。资料显示，胃癌术中医源性脾脏损伤的发生率在4.3%～7.7%[7-9]。

一、医源性脾脏损伤分类

医源性脾脏损伤特点不同于外伤性脾破裂，致伤力强度小，损伤局限，深及脾脏中央的损伤少，致使脾脏内部出现血肿的损伤及脾脏撕脱伤几乎不存在。传统的脾脏损伤程度分级并不适用于医源性脾脏损伤，更不能指导损伤后的处理。目前尚无一种能较好应用于医源性脾脏损伤的分级方法。我科根据胃癌术中脾脏损伤的特点，以及脾脏损伤的范围、深度，结合损伤后所采用的处理方法，将医源性脾脏损伤概括为三类[10]。Ⅰ类损伤：损伤深度≤1 cm，且损伤面积≤1 cm2；Ⅱ类损伤：损伤深度>1 cm，或损伤面积>1 cm2，无脾门血管损伤者。Ⅲ类损伤：损伤累及脾门血管。本篇文章主要探讨的是Ⅲ类损伤的处理。

二、脾门损伤后保脾失败的因素

外科技术的进步使越来越多受损的脾脏得以保留，但仍然有部分病例，尤其是损伤累及脾门的Ⅲ类损伤病例，因为手术者缺乏相关经验而选择脾脏切除手术。分析脾门损伤后保脾失败的因素有[11-13]：①脾门损伤往往累及脾脏血管主干或其一级分支，损伤后出血汹涌，瞬间使术野模糊不清，使术者难以进一步操作；②动、静脉出血往往同时存在，处理不当时可使静脉裂口逐渐增大，处理变得更为困难；③脾门损伤后第一时间采用纱布填塞等错误的止血方法，致使血液在腹腔内聚集，出血量大增，增加了术者心理负担，最终被迫选择脾脏切除手术；④处理脾门损伤缺乏经验，信心不足，对脾脏生理功能认识不足，保脾意识不强等。

三、我科脾门损伤的处理经验

(1)第一时间的止血处理是保脾成功的关键。对于Ⅲa类损伤，血管损伤面小，可以迅速使用手中的腹腔镊或血管钳钳夹出血处，往往可以迅速止血。Ⅲb类损伤血管创面较大，难以钳夹止血，可以暂时用指尖压迫创面，然后迅速阻断已基本显露脾动脉主干，松开出血创面，再使用血管艾力斯等钳夹止血。Ⅲc类损伤脾门血管分支进入脾脏处损伤，难以钳夹止血，同样可以采用指尖抵住脾门损伤处有效止血，再阻断已基本显露的脾动脉，控制出血速度，给随后的缝合结扎创造条件。

(2)经第一步快速有效的止血后，对所有病例我们统一采用血管缝线缝合法进一步处理脾门损伤。Ⅲa、Ⅲb类损伤，可以完整地显露损伤血管，根据损伤血管直径选择4-0或5-0血管缝线缝合修补，缝合前调整钳夹范围，尽可能在缝合时保持损伤血管的通畅性，减少脾脏区域性缺血发生率。Ⅲc类损伤位于血管分支进入脾门处，不仅有脾门实质的损伤，同时还合并有进入脾脏实质血管的损伤，难以完整地显露损伤血管，处理较为棘手，我们的方法是直接将损伤血管与部分脾脏组织用血管缝合线缝合结扎止血，而不再考虑脾脏血供问题。紧贴脾脏缝扎的通常是脾脏的一、二级分支血管，部分患者会出现脾脏的节段性缺血，术后可能会出现腹痛、发热等脾脏梗死的症状，一般不会带来较大的并发症[14-15]。本组缺血范围最大的1例患者，术中缝扎了脾上极的动脉一级分支，随后出现了占脾脏体积50%左右的缺血区域，但术后未出现明显的发热、腹痛等脾脏梗死症状，出院前复查B超，脾脏未出现囊肿、脓肿等改变。据朱晓玲等[16]报道，在介入下行部分脾脏栓塞治疗中，栓塞脾脏体积的70%是安全可行的，而采用血管缝线缝合法处理脾门损伤，即使是可能出现区域性缺血的Ⅲc类损伤，因为是脾脏叶、段血管的缝扎，缺血脾脏体积通常不会超过50%，故而是安全可行的。

(3)在脾门上下极出现损伤时，脾脏部分切除术是一种可被采用保脾方法[17-18]，我们认为这种方法虽然止血效果确切，不遗留脾脏梗死区。但与脾门血管缝线缝合法相比，费时较多，操作复杂，术后容易出现再出血等并发症。胃癌根治术再加行部分脾脏切除明显加重了患者的创伤，不利于术后恢复。根据黎介寿院士[19]所倡导的损伤控制理论，对于缝合后出现的脾脏区域性缺血梗死区，既然不会出现明显的并发症，就完全没有必要将其再切除。

四、医源性脾脏损伤重在预防

手术操作需规范娴熟，动作应轻柔，选择合适的拉钩显露脾脏，用力均匀，位置适宜。脾窝填垫时动作应轻柔，对脾脏周围的解剖要非常熟悉，注意大网膜和脾脏下极之间有无束带粘连，如果发现束带性粘连要预先离断。与助手之间的配合要默契，在游离胃大弯侧时要避免对胃的过分牵拉，处理脾胃韧带时不能紧贴脾脏。在脾脏周围有严重粘连时手术操作更应轻柔、仔细，切勿强行牵拉，术中必须麻醉良好，选择合理位置及大小适合的切口，尽量使术野得到充分、良好的暴露。预防脾门损伤时要做到：超声刀清扫脾门淋巴结时动作轻柔，使用非功能头准确地插入血管与周围组织间隙后操作，熟悉脾门血管分型及可能存在的变异。若要行保留脾脏的第10组淋巴结清扫则必须做脾胰体尾游离，翻出腹腔之外进行脾门和胰体尾背侧脾动脉11组淋巴群切除解剖，只有如此脾门解剖时才是安全的，不会引起大出血。电刀清扫时应使用小功率，左手镊恰当角度牵拉显露间隙，右手灵巧的使用电刀头，使非带电钝性分离和带电锐性分离有机结合。处理胃短韧带时要注意适当远离脾上极，防止脾门上极血管的损伤。始终要有防止脾脏损伤的意识，助手打结用力恰当，强调原位打结。同时术者还要了解脾脏生理功能，知道保脾的重要性。其中，提高胃癌术中脾损伤的防范意识最为重要。与外伤性脾破裂不同，医源性脾破裂往往受伤部位明确，受伤时术野显露清楚，腹腔无大量积血，且伤情简单、程度较轻，故医源性脾破裂更容易成功保脾[20]。我科系统性总结了胃癌术中脾脏损伤的特点，将可能的损伤分成三类，对每一类损伤采用相对固定的保脾措施。通过这种系统的分类处理方法，保脾成功率得到了大幅度的提升。我们通过血管缝线缝合法处理脾门血管损伤，6例患者全部保脾成功。该方法操作简单、止血效果可靠，术后并发症少，可以在临床上推广使用。最后还要明确一点，和外伤性脾破裂一样，医源性脾破裂治疗原则仍是抢救生命第一，保留脾脏功能第二。

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