补片不固定的完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术应用体会

邓文杰 夏玉春

补片不固定的完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(non-stapling totally extraperitoneal approach，n-TEP)因手术费用低，可降低潜在神经痛的发生率，使得n-TEP更具有优势。近年来有学者报道应用足够大的补片(10 cm×15 cm)在进行TEP时可不固定补片[1-2]，原因是补片被植入在腹膜前间隙后，像“三明治”一样被夹在腹横筋膜之间，腹腔内压会将补片紧紧黏附在腹横筋膜与腹膜之间，不易引起移位和卷曲。Lau等[1]于2003年报道了补片固定的TEP(s-TEP)与n-TEP的病例对照研究，认为小于4 cm的疝不固定补片是安全的，既可以降低手术费用，又可以降低潜在神经痛的发生率；因此，我们自2011年3月至2013年3月根据纳入标准及患者意愿，选取了100例腹股沟疝患者采用n-TEP治疗，取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

符合纳入标准者100例，其中男性93例，女性7例；单侧疝92例，双侧疝8例，其中斜疝64例次，直疝30例次；复发疝2例，既往均采用平片修补术(Lichtenstein)，股疝6例。纳入标准：年龄25～80岁；缺损小于4 cm的腹股沟疝；患者均知情同意。排除标准：嵌顿性腹股沟疝、有下腹部手术史、凝血机制障碍。

二、手术方式

气管内插管，全身麻醉。头低脚高10°～15°，平卧位。监视器置于患侧偏足部。手术操作步骤：于脐孔下方1 cm处行1.5 cm小切口，切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10～12 mm第一套管置入腹膜前间隙冲入CO2气体，建立“腹膜外气腹”12～15 mmHg；用镜推和手指分离法扩大腹膜前间隙[3]；将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血管区域内前后移动分离腹膜前间隙。第2、3套管均使用5 mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线约上1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙进入腹膜前间隙后，首先分离耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理，彻底显露耻骨联合及患侧耻骨结节、耻骨梳韧带(Cooper’s韧带)和腹壁下血管。然后再逐渐向外侧分离，完成耻骨膀胱间隙的分离后，先不要急于寻找斜疝疝囊，而先分离髂窝间隙，这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，此时斜疝的外缘自然显露出来。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5～6 cm，这种超高位游离疝囊的方法称为“精索腹壁化”[4]，目的是保证足够大的补片能够平铺在精索上而不会卷曲如能完全游离斜疝疝囊；在“精索腹壁化”过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于腹横筋膜深层，称为腹膜前环(preperitoneal loop)[5]，腹膜前环会影响“精索腹壁化”和补片内侧的放置，需要切断。如疝囊较大不能完全回纳，在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜，以免补片外露与肠管发生粘连。如腹膜破损“漏气”时会导致腹膜前间隙变小影响手术视野，可于右季肋区插入气腹针，以缓解气腹。腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为耻骨肌孔。补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个耻骨肌孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。将10 cm×15 cm大小的薇普Ⅱ或普理灵补片(美国强生公司)修剪成合适大小并卷曲后，经10 mm Trocar置入腹膜前间隙，展开并铺平，足够面积的补片是降低复发率的关键[6]，建议使用大小10 cm×15 cm的补片，释放CO2气体用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。

结 果

术后常规第1周、第1、6、12个月门诊随访及不定期电话随访，随访时间为6～30个月；术后随访均无复发，术后患者无需应用镇痛剂，术后无慢性疼痛、神经感觉异常、网片异物感；无阴囊血肿，无射精痛及睾丸萎缩坏死等严重并发症，其中有3例出现腹股沟外环区血清肿，均在术后1个月内自行吸收。

讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)具有复发率低，恢复正常活动时间快，术后疼痛轻，并发症发生率低于传统手术的特点，目前临床上应用腹腔镜治疗腹股沟疝的方法主要有三种：腹腔内补片平铺术(IPOM)，经腹腔膜前补片植入术(TAPP)和全腹膜外补片植入术(TEP)。TEP中又可分为s-TEP与n-TEP。TEP和TAPP是腹膜前修补，补片被置入在腹膜前修补不会与腹腔发生粘连、肠瘘，因此可选用最普通的聚丙烯补片，故目前TAPP和TEP是LIHR的两种术式，而TEP无需打开和关闭腹膜，保持了腹膜的完整性，不进入腹腔，几乎没有腹腔内并发症，s-TEP需要将补片与周围组织进行固定，存在以下问题：①钉子有可能钉着血管导致出血，或者伤及神经引起神经疼痛[7]；主要是生殖股神经和股外侧皮神经刺激或损伤[8]。②所有固定器价格昂贵，增加了治疗直接成本。③因为聚丙烯材料的补片均会出现20%左右的皱缩率[9]，过多固定补片则可能引起术后不适。Dunn[10]及Beattie等[11]报道TEP术中不用固定补片。Khajanchee等[12]报道TEP中补片固定与不固定的疗效是一致的；Hollinsky等[13]于1999年在一项人体尸体实验中，对不固定的补片施加不同的压力，当补片的面积是疝缺损的4.16倍时，可保证补片不移位；临床上，评价n-TEP安全性的最重要指标是否会引起早期复发，以避免术后慢性疼痛和远期不适的发生。在Lau等[1]的报道中，100例接受n-TEP者(疝缺损<4 cm)术后平均随访9个月均无复发。李健文等[14]对TEP补片固定与不固定的随机对照实验也证实了这一观点；Moreno-Egea等[2]于2004年报道了170例s-TEP与n-TEP的RCT研究，结果在n-TEP组中有3例双侧直疝的患者术后复发，这3例均是较大的双侧直疝，而其他类型和分型的腹股沟疝均没有复发。评价n-TEP的另一个重要指标是修复区域腹壁抗张强度是否降低。聚丙烯补片是一种大网孔径的补片，粘连性强，与腹壁组织的整合快[15]，一旦有组织长入，不管固定与否均能承受较大的压力而不移位。我们的研究和临床应用也证实了这一观点。

开展n-TEP手术，我们认为需注意以下几点：①严格选择病例，纳入标准：年龄25～80岁；缺损小于4 cm的腹股沟疝。排除标准：嵌顿性腹股沟疝、有下腹部手术史、凝血机制障碍。对于直疝因充分游离耻骨膀胱间隙将补片内侧与耻骨结节重叠覆盖；补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发。双侧疝时两侧的补片应在中央交叉。补片尽可能展平。卷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。对已直径大于4 cm的直疝可将补片与耻骨结节和耻骨梳韧带固定；补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，目前多倾向于使用医用胶固定补片。②应使用足够大的补片修剪成合适大小，建议10 cm×15 cm大小的补片，腹膜前间隙的游离必须充分，疝囊的游离必须达到“精索腹壁化”；这是避免复发的关键，补片覆盖的范围具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2～3 cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”。补片需平铺，释放CO2气体时用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。

1 Lau H,Patil NG.Selective non-stap ling of mesh during unilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty:a case-control study.Arch Surg,2003,138:1352-1355.

2 Moreno-Egea A,Torralba Martinez JA,Morales Cuenca G,et al.Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation of mesh in total extapaeritioneal inguinal herniopasty.Arch Surg,2004,139: 1376-1379.

3 Misra MC,Kumar S,Bansal VK,et al.Total extraperitoneal(TEP) mesh repair of inguinal hernia in the developing world:comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection:a prospective randomized controlled study.Surg Endosc,2008,22:1947-1958.

4 Alexandre JH,Bouillot JL,Dupin P,et al.Cure o f inguinal hernias with large preperitoneal prosthesis:Experience of 2312 cases.J Minim Access Surg,2006,2:134-138.

5 Mainik F,Quast G,Flade-Kuthe R,et al.The preperitoneal loop in inguinal hernia repair following the totally extraperitoneal technique. Hernia,2010,14:361-367.

6 Kapiris SA,Brough WA,Royston CM,et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal(TAPP) hernia repair:a 7-year two center experience in 3017 patients.Surg Endosc,2001,15:972-975.

7 Taylor CJ,Wilson T.Long-term results of laparoscopic totally extrperitoneal inguinal herniorrhaphy. ANZ J Surg,2005,75:637-639

8 Condon RE,Nyhus LM.Complications of groin hernia.In:Hernia.4th ed.Philadelphia:JB Lippincott Co,1995.269-282.

9 花荣,姚琪远,陈浩,等.三维立体补片腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术180例次经验总结.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2002,4:350-354.

10Dunn E.Laparoscopic henia repair without the use of staples or knotting manoeures.Br J Surg,1995,82:1692.

11Beattie GC,Kumar S,Nixon SJ.Laparoscopic total extraperitonel henia repair: mesh fixation is unnecessary.J Laparoscopic Adv Surg Tech A,2000,10:71-73.

12Khajanchee YS,Urbach DR,Swanstrom LL,et al.Outcomes of laparoscopic heniorrhaphy without fixation of mesh to the abdomial wall.Surg Endosc,2011,15:1102-1107.

13Hollinsky C,Hollinsky KH.Stctic calculations for mesh fixation by intraabdomianal pressur in Laparoscopic extraperitoneal heniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,1999,9:106-109.

14李健文,郑民华,李华青,等.腹腔镜全腹膜外补片植入术中补片固定与不固定的随机对照实验.中华普通外科杂志,2007,22:440-442.

15Klinge U,Klosterhalfen B,Birkernhauer V,et al.Impacr of polymerpore size on the interface scar formation in a rat model.J Surg Res,2002,103:208-214.