低位直肠癌的外科治疗选择

肖毅

直肠癌的外科治疗在最近二三十年来不断地变化着，作为百余年的经典术式，经腹会阴联合直肠切除术的适应范围越来越小，促成这一状况的因素源自于双吻合器技术、2 cm远切缘、新辅助治疗等新技术、新理念的不断涌现。尽管如此，该术式仍然是距肛缘5 cm以内低位直肠癌的主要选择之一。专科医生在对低位直肠癌患者制定治疗措施时，应该考虑直肠癌综合治疗模式的转变、手术指征的适当把握、患者生存期和生理功能的权衡、患者对疾患的认知程度和期望值等。从医生的角度，我们在选择低位直肠癌的手术方式时应该是在保证治疗安全的前提下，尽可能做到微创，努力保留括约肌功能。

一、术前分期评估

当直肠癌得以病理证实之后，肿瘤的分期评估关系到随后的治疗模式选择，因此至关重要。首先应该通过全身的平扫和增强CT等检查以除外远处脏器转移，然后明确直肠癌为可切除，目前常规的方法有直肠腔内超声和直肠MRI。在经济价格、操作方便程度、T和N分期准确性方面，直肠超声和MRI各有长处。MRI在N分期、环周切缘、以及术前疗效评估方面具有更多的优势，通过对肿瘤浸润深度、邻近脏器的累及情况来判断，直肠MRI可以较准确地预测局部复发率，帮助医生制定合理的治疗模式和手术方式[1]。

二、新辅助治疗

新辅助治疗(术前联合放化疗)在可切除中低位直肠癌中的应用已经有十余年的时间，仅在早期个别的临床试验中显示出了延长生存期的优势，因此目前认为新辅助治疗的作用在于缩小肿瘤体积、降期，提高低位直肠癌的保肛率，降低术后局部复发率；其降期、提高完全缓解率、降低局部复发率的作用在此不予赘述。新辅助治疗对于提高低位直肠癌的保肛率而言应该是明确的，虽然一些大宗的临床研究结果并非如此，但是将肿瘤距肛缘距离进行分层分析时应该得出这样的结论。

新辅助治疗虽不能延长整体患者的远期存活率，但是根据治疗前后是否降期、术后病理情况，我们可以预测患者的生存疗效[2]。Marks等[3]对161例新辅助治疗后T1～T3期的直肠癌患者，实施了经括约肌间的直肠癌前切除和经TEM的局部切除术，其局部复发率为3.7%，5年存活率达92%。

当我们认识到新辅助治疗让患者获益的同时，也应该知晓其弊端。哪些患者能从新辅助治疗中获益？目前缺乏有效的临床预测指标，所以还难以在直肠癌综合治疗的开始即达到个体化治疗的状况。既然无法预先选择有效的治疗群体，那么我们应该清楚会有不足10%的患者将在新辅助治疗过程中出现肿瘤进展的情况。另外，放疗后所致的放射性肠炎带给患者的损害亦可能是终身的。

此前一些临床研究结果认为，术前放疗对括约肌功能带来负面影响[4-6]。但是，我们采用3D高分辨肛门直肠测压，对22例中低位直肠癌患者新辅助治疗前后的肛门功能检测，结果发现患者经新辅助治疗后症状得以改善，肛门静息压、最大缩榨压等观测指标并无显著差异，而且患者治疗后肛门括约肌高压带长度还有明显增加[7]。

三、局部切除或根治性手术

随着肿瘤浸润深度的进展，其区域淋巴结的转移率也随之上升[8]，因此局部切除术只在早期直肠癌中谨慎使用，要求肿瘤分期在T1期以内。近年来，随着直肠癌新辅助治疗的广泛开展，多数的临床经验发现[9-10]，治疗后能达到T0-2N0这部分患者的远期生存率非常好，但这都是根治性手术的效果，人们更关注新辅助治疗之后的局部切除能否取得同样满意的远期效果。意大利的一项Ⅱ期临床试验结果显示[11]，一组T3N0-1的患者在治疗后的评估中达到明显缓解者予以实施局部切除术，术后病理为ypT0-1的43位患者不再接受进一步的根治性手术，这部分患者的3年无瘤存活率(DFS)为95.1%。笔者单位的一项回顾性分析中，接受根治性手术的33例ypT0-1期患者3年DFS为93.1%～100%[2]。

在局部切除手术方式中，有传统的经肛门切除，亦有经肛门微创外科切除术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)。前一手术方式适用与距离肛缘较近的肿瘤，显露、操作方便。TEM手术问世于1983年，它将腔镜技术融合于经肛门途径，其操作距离可以达到肛缘以上12～15 cm的直肠，可以完成全层切除、缝合等技术，是一种非常实用的经肛门途径的局部切除术式。

虽然当今的直肠癌局部切除较百年前的直肠癌局部切除，无论在理念还是在操作上都不可同日而语。但是，我们也应该清楚地认识到经新辅助治疗之后的局部切除手术，在肿瘤治疗效果方面仍然缺乏强有力的循证医学证据；而且新辅助治疗之后的肿瘤评估可能存在相当比例的误差[2]，所以我们在选择局部切除时应该持慎重态度。

四、保肛手术的选择

能否保留肛门，是直肠癌患者最为关注问题；同时也是外科医生展示手术技艺的话题。中上段直肠癌，保肛手术是主流术式；低位直肠癌是否保肛却是争论的焦点。一些保留完整或部分括约肌的手术成为低位直肠癌手术方式的选择，比如结肠肛管吻合(Parks术)，经前会阴低位直肠癌切除术(APPEAR术)[12]，经括约肌间低位直肠癌切除术(Inter-sphincter resection, ISR术)。无论哪一种手术方式，只要保留括约肌(尤其外括约肌、耻骨直肠肌等)，术中均需要将直肠及其系膜沿直肠固有筋膜游离至肛提肌裂孔水平，该水平段的直肠肠管没有系膜覆盖，对于邻近肛提肌水平的T3期直肠癌，强行实施保肛手术容易出现远切缘不足2 cm或环周切缘阳性等情况，此时如果行腹会阴联合直肠癌切除术可能会改善患者的生存。因此，面临低位直肠癌手术的治疗安全和功能保留问题，其浸润深度等术前分期至关重要[13]。盲目考虑器官的保留，消除了近忧，但牺牲的可能是患者的远期存活。

在选择低位直肠癌的保肛手术时，医患双方均应辨证地了解术后肛门功能的受损程度。因重建之“新直肠”缺乏储便的水库作用，直肠癌术后的前切除综合征在肛缘距离越近的患者中越明显，如果再加之内括约肌切除之后所带来的直肠静息压降低，患者术后的储便、控便能力将受到更明显的损害，所以在肛门得以保留的同时，便次增多、便急、不同程度的肛门失禁等临床表现亦应受到关注。各种的储袋吻合手术虽然能够改善术后短期内的排便次数，但是术后1年以后的情况却没有区别。

对于无法保留肛门的末端直肠癌，经腹会阴联合直肠癌切除术(transabdominoperineal resection, APR)成为最后的选择。近十余年来，传统APR手术疗效也受到一定的质疑。需要接受APR手术的患者，肿瘤的位置往往在肛提肌水平，而传统的APR手术腹部手术和会阴部手术则在肛提肌的直肠裂孔处汇合，所以切除的标本在此水平会出现狭窄的腰身，称之为“外科腰”。对于T3-4期的病例，还常出现术中肿瘤破裂、术后病理显示环周切缘阳性等情况。基于此，Holm等[14]提出了柱状切除，扩大盆底肌附近的切除范围，降低环周切缘阳性率。但是由于肛提肌组的阻隔，其下方的坐骨直肠窝脂肪组织少有受累，因此扩大范围切除肛提肌即可，即所谓经肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision, ELAPE)[15]。当经腹和经会阴入路在肛提肌水平汇合处扩大了切除范围，从而对此水平附近的低位直肠癌而言，降低了环周切缘阳性的发生率，亦可能改善患者术后的复发和生存。因此，ELAPE手术在理论上应该是末端进展期直肠癌的标准术式。

五、腹腔镜手术和开放手术的选择

传统的开放手术向微创手术方向的转化已经成为必然的趋势，消化道肿瘤的腹腔镜手术需要做到与开放手术同等的根治性，不能因微创而缩小根治范围。由于一些高级别的循证医学研究的大多数病例来自于结肠癌，所以结肠癌的腹腔镜手术得到了多数指南的推荐。最近一些关于直肠癌的临床试验结果显示，手术的近期疗效和肿瘤的远期效果，腹腔镜手术和开放手术没有区别[16-17]。如果术者在熟练掌握腔镜技术之后即能感受到腔镜低位直肠手术的优势，视野开阔、解剖清晰、手术精细，这都是开放手术所无法比拟的。近年来，国内外期刊都不断报道腹腔镜直肠手术的情况，目前低位直肠癌的所有术式均可以在腔镜技术下完成。笔者参加了2014年美国结直肠年会(ARCRS)，与现任协会主席Micheal Stamos交流中获知，美国目前50%的结肠癌手术和20%的直肠癌手术是在腹腔镜下完成的。国内虽无相应的具体数据，但各单位的实际开展情况可能与美国相反。腹腔镜下直肠癌手术的近期疗效已经获得证实，只是远期肿瘤学疗效还有待时日。

总之，对于距肛缘5 cm以内的低位直肠癌，其外科治疗需要权衡治疗安全和肛门功能保留之间的利弊关系。明确病理并除外远处脏器转移之后，首先应该有一个肿瘤的分期评估，以此决定是否适合新辅助治疗；T3期以上或淋巴结阳性患者还是应该接受新辅助治疗。局限于黏膜内的癌或上皮内瘤变可以采用内镜下切除或全层切除；而T1期或经新辅助治疗之后的T0-2期病变，在选择局部切除手术时应警惕其治疗安全。T2期以内的低位直肠癌可以选择低位前切除术或切除部分括约肌的ISR手术等；而T3期及以上的病例，均应接受腹会阴联合切除，有条件者应该实施ELAPE手术。

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2 肖毅,陆君阳,熊光冰,等. 直肠癌新辅助治疗后病理分期状况与生存预后的关系.中华外科杂志,2014,52:99-104

3 Marks J,Nassif G,Schoonyoung H,et al. Sphincter-sparing surgery for adenocarcinoma of the distal 3 cm of the true rectum: results after neoadjuvant therapy and minimally invasive radical surgery or local excision.Surg Endosc,2013,27:4469-4477.

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7 皮艳娜,肖毅,王智凤,等.新辅助放化疗对中低位直肠癌患者肛门直肠功能的影响.中华医学杂志，2014,94:1857-1860.

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13肖毅,吴斌,邱辉忠,等.肛缘距离和手术方式对进展期低位直肠癌新辅助治疗生存预后的影响.中华医学杂志,2014,94:1705-1709.

14Holm T,Ljung A,Haggmark T,et al.Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. British J Surg,2007,94: 232-238.

15肖毅,邱辉忠,吴斌,等.腹腔镜下经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术的单中心经验.协和医学,2014,5:152-157.

16van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,et al.COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial.Lancet Oncol, 2013,14:210-218.

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