腹腔镜在腹部创伤诊治中的应用

李永双 杨大业 郑元 谢强

随着我国经济社会的快速发展，交通意外事故的急剧增加，腹部创伤已成为医院急诊科的常见外科疾病[1]。由于腹部创伤病情的复杂性，目前的各种常规诊断方法仍很难准确判断腹腔脏器损伤的部位及程度，无法准确地进行下一步治疗，从导致误诊、漏诊[2-3]。处理急诊腹部创伤的关键在于及时准确的诊断及治疗[4]，2010年3月至2013年3月我院急诊科对128例腹部创伤患者采用腹腔镜技术进行诊治，取得了显著效果。现报告如下。

资料与方法

一、病例分组及一般资料

1.腹腔镜组 共128例，其中男性97例，女性31例；年龄19～62岁，平均(36±10.6)岁。所有患者均在伤后0.5～8 h内被我院急诊科收治。致伤原因：交通事故伤94例，高空坠落伤12例，刀刺伤10例，挤压伤7例，其他5例。闭合性损伤89例，开放性损39例。

2.常规剖腹探查组 病例为院急诊科同期收治的腹部创伤经常规剖腹诊治的患者，共35例，其中男性27例，女性8例；年龄15～49岁，平均(31±6.4)岁。所有患者均在伤后0.5～8 h内被我院急诊科收治。致伤原因：交通事故伤21例，高空坠落伤4例，刀刺伤5例，挤压伤3例，其他2例。闭合性损伤23例，开放性损伤12例。

二、方法

1.腹腔镜组 128例患者腹腔镜手术均采用全身麻醉气管插管，闭合式腹部创伤患者采用常规方法建立气腹，开放性腹部创伤患者先缝合腹部伤口，再建立气腹[5]。脐下置观察口(刀刺伤口较小的可以伤口为观察口)，置入腹腔镜，吸净腹腔内积血、积液便于探查全腹，根据探查情况，再确定Trocar的数量与位置[6]。肝挫裂伤在腹腔镜下完成修补，止血；腹腔镜下行小肠修补术，乙状结肠破裂腹腔镜配合下于左下腹麦氏点处切口造瘘；单纯大网膜、肠系膜破裂于腹腔镜下予以缝合、电凝和钛夹止血；胃破裂腹腔镜下行修补术等。肝、脾损伤破裂、肠系膜挫裂时采用止血纱布、生物蛋白胶及电凝等方式进行止血处理。腹腔镜下探查不能明确损伤部位或镜下处理困难者果断中转开腹手术，本组12例患者由于腹腔积血过多或腹腔内脏器多处损伤无法明确诊断，中转开腹手术治疗。

2.常规剖腹探查组 无手术指征者继续进行临床观察，有手术指征者进行常规剖腹探查。35例病例术前均经腹部B超、CT、腹腔穿刺及腹腔灌洗检查初步诊断腹部创伤部位及程度[7]。

三、统计学处理

结 果

一、诊断时间

腹腔镜组术前诊断用时(40.9±6.8) min，常规剖腹探查组术前诊断用时(156.9±37.3) min，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

二、诊断结果及准确率

腹腔镜组116例患者经腹腔镜明确诊断，占90.6%，其中肝破裂27例，脾破裂18例，小肠损伤11例，肠系膜挫裂12例，膀胱破裂8例，结肠损伤9例，胃穿孔21例，十二指肠损伤13例，胰腺损伤7例，肾脏损伤9例，合并两脏器损失病例20例，合并3处及以上脏器损伤者36例。116例中，94例采用了腹腔镜治疗，22例经明确诊断后无需特殊处理，占17.2%。128例中，腹腔镜探查阴性12例，占9.4%。

常规剖腹探查组9例患者经剖腹探查明确诊断后发现无需特殊处理，阴性剖腹率为25.7%。

三、治疗效果

腹腔镜组94例(73.4%)经腹腔镜治疗患者均全部痊愈出院，住院时间5～14 d，平均8.2 d。随访3个月，未出现并发症。

常规剖腹探查组26例经剖腹手术治疗患者全部痊愈出院，住院时间7～22 d，平均13.6 d，患者预后较差，康复时间明显长于腹腔镜组。随访3个月，并发症发生情况：疼痛7例，切口感染2例，褥疮1例。

讨 论

腹部创伤患者在医院急诊外科患者中占相当大的比例[8]，由于腹腔内器官复杂，腹部创伤易造成重要脏器的损伤，甚至危及生命，因此尽早的诊断、及时的治疗是降低病死率和改善预后的关键[9-11]。本研究结果显示：腹腔镜组术前诊断用时(40.9±6.8) min，常规剖腹探查组术前诊断用时(156.9±37.3) min，两组差异具有统计学意义(P<0.01)，结果表明腹腔镜诊断可显著缩短急诊腹部创伤患者的诊断时间，为手术争取时间，提高抢救效率。

近年来，腹部B超、CT、腹腔穿刺及腹腔灌洗等检查手段在腹部创伤诊断中得到了广泛应用，但部分腹部创伤仅靠病史，症状，体征及CT、B超等辅助检查等很难明确诊断损伤脏器的部位、程度及具体情况，仍需要进行剖腹探查确诊[12]。但大量临床实践表明常规剖腹探查术的阴性剖腹率为5%～20%，甚至高达40%，从而造成部分患者接受了不必要的开腹手术[13]。本研究常规剖腹探查组的阴性剖腹率达25.7%，增加了患者的创伤及康复恢复时间，并同时增加了患者的医疗费用。因此，在一定程度上，常规探查诊断方法具有一定的盲目性。随着腹腔镜技术发展，腹腔镜技术因全可行，创伤小、恢复快、准确率高、诊断同时可兼顾治疗等优势在腹部创伤的急救处理方面得到广泛的应用，并具有重要的应用价值[14]。

在急诊腹部创伤方面腹腔镜技术与传统常规的腹部CT、B超、腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查术相比具有明显的优势[15-17]：①提高急救效率、改善预后：腹腔镜技术明显缩短急诊腹部创伤患者的确诊及治疗时间；②降低阴性剖腹率、避免不必要的再次创伤：腹腔镜技术具有创伤小、角度广的特点，能探查到大部分脏器，准确判断受伤部位和程度；③加快康复、减少并发症：腹腔镜技术大大缩短了患者住院时间，由于其属于微创手术，创伤小，恢复快，并发症少。

腹腔镜在诊断急诊腹部创伤也具有一定的局限性，只能观察到脏器的表面，对受损部位不能全方位地进行探查[18]。应用腹腔镜诊断急诊腹部创伤患者时首先要查看患者的情况，腹腔镜的适应证[19]：①腹部有开放性刀刺伤或闭合性损伤史经证实进入腹腔者；②血流动力学相对稳定者；③怀疑有腹腔内脏器损伤由常规方法无法准确确诊者；④左右腋后线间的刀刺伤。禁忌证[20]：①不能耐受气腹，如积血、胀气所致腹部膨隆；②严重的心肺功能障碍，生命体征不稳或合并休克；③有多次开腹手术史，腹腔内脏器严重损伤；④腹膜炎十分明显或腹腔内出血过多时应行剖腹术。在进行腹腔镜手术前，应对患者进行全面的检查，全面准确的评估患者的身体状况。把握腹腔镜的适应证，可以有效地避免腹腔镜诊治中出现的中转开腹手术情况。

综上所述，急诊腹部创伤患者应用腹腔镜诊治的效果较好，腹腔镜诊治急诊腹部创伤可大大提高急救效率，降低病死率，改善患者预后，降低阴性剖腹率，减少不必要的再次创伤，有利于患者康复，值得推广应用。

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