乙状结肠造口改行结肠代膀胱在直肠癌术后局部复发全盆腔脏器切除术中的应用

丁召 张秋雷 江从庆 刘韦成 吴云华 郑科炎 秦前波 钱群

直肠癌根治术后约有10%的患者发生盆腔局部复发并且多无法用常规方法切除[1]。全盆腔脏器切除术( total pelvic exenteration，TPE) 可整块切除肿瘤及直肠、膀胱、远侧输尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宫、阴道、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等[2]。该手术方式为直肠癌术后盆腔复发的患者提供了治愈的可能。实施TPE手术中常需要对泌尿系进行重建，进而衍生出了多种代膀胱的手术方式，如回肠代膀胱、结肠代膀胱等[3-4]。 2009～2013年期间我科共对12例直肠癌行腹会阴联合切除术后盆腔局部复发的患者成功实施TPE。期间我们将原有乙状结肠造口经过适度改良成型为结肠代膀胱，该手术方式简单、术后临床疗效满意。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 回顾性分析2009～2013年在武汉大学中南医院结直肠肛门外科因局部盆腔复发接受治疗的直肠癌患者，将腹会阴联合切除术后局部盆腔复发接受TPE手术治疗的12 例患者纳入研究，其中男性9 例, 女性3例；该组患者年龄34～ 55岁, 平均42.6岁。腹会阴联合切除术后复发时间为0.5～6年，平均为(3.7±1.2)年。

2.复发症状与体征 本组12例患者中，会阴部疼痛7例；发现会阴部包块2例；排尿困难、血尿、尿频3例。

3.手术适应证及禁忌证[5]患者一般状况好，术前影像学证实直肠癌术后盆腔局部复发累及前盆腔和/或累及后盆腔侵犯骶3水平以下；术前排除盆腔以外脏器转移、盆腔外输尿管受累、盆腔侧壁受累的患者。

二、方法

1.手术方法和术中注意事项 ①手术方法：a. 术前常规双侧输尿管插管；髂总动脉置入球囊管。b. 患者取截石位，分离黏连，进入腹腔；从腹主动脉分叉处开始，靠近髂动脉向下分离，髂内动脉要分离至臀上动脉分叉以下。髂内动脉结扎，必要时髂内静脉结扎，骶正中动脉结扎。沿耻骨后间隙从膀胱间隙向后扩展，与直肠旁间隙汇合，向下清除至尾骨水平。c. 游离并在盆腔段离断双侧输尿管备用。d.选取原乙状结肠造口肠管10～12 cm，用75切割缝合器关闭离断乙状结肠肠管。近端乙状结肠断端用丝线间断缝合加强。e. 对原乙状结肠造口，经造口用稀释的络活碘充分冲洗后，由泌尿外科医师完成双侧输尿管和结肠代膀胱的植入。f. 盆底重建: 去细胞真皮补片重建盆底。g.选取横结肠游离处行襻式造口。 ②注意事项：a.术中沿解剖层面游离减少出血；b. 离断乙状结肠肠管时避免损伤乙状结肠边缘动脉弓，防止术后乙状结肠代膀胱缺血坏死；c. 游离双侧输尿管时注意保护好输尿管的血供；d. 新膀胱与输尿管吻合时尽可能使黏膜面对合，间断或连续缝合均可，缝合结束时应注意检查有无漏尿，有漏尿时需补充缝合；e. 行横结肠襻式造口避免远端剩余肠管形成闭襻。

2.术后处理 术后常规给予全身支持、抗感染等治疗。造口周围皮肤涂皮肤保护膏, 观察代膀胱黏膜血运、排尿情况, 观察横结肠造口是否回缩和伤口愈合情况。

结 果

一、手术情况

患者手术时间为(348±47) min，术中失血量约为(630±270) ml。术中未发生大出血、死亡等严重并发症。术中探查发现累及泌尿系9例，侵及骶3以下骶骨4例，累及侧盆壁3例；实施R0切除9例；姑息性切除3例。复发部位:累及前盆腔5例;累及前盆腔和后盆腔4例;累及前盆腔、后盆腔及侧盆壁3例。

二、病理学检查

肿瘤大小约为(9.3±5.1) cm。高中分化腺癌7例；低分化腺癌3例；黏液腺癌或印戒细胞癌2例。

三、术后并发症及随访

患者术后平均住院时间为(16±9) d，其中ICU监护时间为(3±1.2) d。术后近期(术后1个月内)并发症发生率为58.3% (7/12)。会阴切口感染6例，肠梗阻3例，切口出血2例。术后因发生骶前出血再次手术1例。其中3例患者术后近期发生泌尿造口相关并发症，其中造口出血2例，造口部分坏死1例。术后1年内死亡病例4例，其中3例为因侧盆壁侵犯受累而行姑息性手术患者。至研究终点(术后1年或死亡)乙状结肠代膀胱功能良好，超声影像学检查未发现明显的输尿管积水或肾盂扩张。

讨 论

近几年以来伴随着直肠癌手术治疗理念的更新如全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)以及新辅助治疗的运用[6]，使得罹患直肠肿瘤患者获益[7-8]。但是，直肠癌切除术后局部复发率仍高(5%～15%)。直肠癌术后局部复发，尤其是经腹会阴联合切除术后确诊复发时，病变常已经累及盆腔脏器特别是膀胱等泌尿生殖系统，患者常表现为会阴区胀痛、排尿困难、尿频或血尿等症状，部分患者可扪及会阴区包块[9]。此时常规手术常难以切除或达到根治性切除。全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration,TPE)由于是整体切除瘤灶，其R0切除率可达71%～84%，因而成为目前治疗局部盆腔复发的主要术式。回顾分析我科近年来实施的12例因直肠癌腹会阴联合切除后而行TPE的患者其R0的切除达75%。术后1年的生存率为66.7%。其临床结果除与患者就诊时的肿瘤生物学特征密切相关外，还与术前实施的多学科协作严格手术适应证有关。

TPE切除范围包括受累的直肠、膀胱、前列腺、精囊(女性患者包括子宫、阴道、卵巢)及髂血管旁淋巴结、骶骨等；重建范围包括泌尿系重建和消化道的重建。重建泌尿系时，最初手术方式采用输尿管直接与造口的乙状结肠吻合，尿粪经同一造口排泄。实施此手术方式的患者易并发泌尿系感染，患者生活质量差，已摒弃不用。输尿管皮肤造口也易发生尿路感染及狭窄。1950年Bricker创用回肠膀胱吻合，改善了患者的生活质量。至今行全膀胱切除后已经衍生出众多的泌尿系重建术式[10]。全盆腔脏器切除时使用此泌尿系重建方式，需截取部分末端回肠建立代膀胱，并且截取回肠后需将两回肠断端重新吻合恢复消化道连续性。其手术方式相对复杂，不可避免得增加术后肠漏的概率。

我们对全盆腔切除术后泌尿系重建的方式进行了改进。我们保留原有的乙状结肠造口，在造口近端10～12 cm处离断乙状结肠。利用此乙状结肠造口改造成代膀胱。并在近端横结肠实施双腔的襻式造口。将原有造口改造成结肠代膀胱的可行性包括以下几点：直肠癌术后复发的患者多有小肠之间的粘连，此手术方式避免了小肠的进一步游离和离断，不影响小肠的连续性；原有乙状结肠造口已在左侧腹壁，避免再次行新的代膀胱造口；原有乙状结肠造口为腹膜外造口，降低术后代膀胱的并发症；手术操作简单易行，缩短了宝贵的手术时间。但是，在将乙状结肠造口改良成乙状结肠代膀胱是需注意以下几点：需对乙状结肠造口进行充分的冲洗，降低术后代膀胱及泌尿系的感染；离断乙状结肠时要保护好结肠的边缘动脉，因为此动脉是远端乙状结肠代膀胱的唯一滋养血管，损伤此血管常导致代膀胱的缺血坏死；因此，在离断乙状结肠时，用切割缝合器离断肠管后，只需对肠管做适度裸化或不做处理。近端横结肠造口必须为双腔造口，避免横结肠造口远端结肠形成闭攀。在此12例患者中有1例发生代膀胱黏膜的部分坏死，出现在术后第1天，考虑可能与远端代膀胱血供有关。术后近期代膀胱相关并发症的发生率为25%，均经保守治疗治愈。

综上所述，全盆腔脏器切除术在严格把握适应证的情况下，为直肠癌术后盆腔局部复发的患者提供了实施R0切除的可能。在实施此如此跨多种专业、复杂的手术时，利用原有的乙状结肠造口改行结肠代膀胱简单有效，节约了宝贵的手术时间。

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