指压钳夹法抢救心脏破裂

2018-12-13乔平进田冬梅

中外医学研究 2018年24期

关键词：抢救

乔平进　田冬梅

【摘要】目的：采用指压钳夹法抢救心脏破裂的治疗体会。方法：回顾性总结分析2012年11月抢救的2例心脏破裂患者。在无体外循环支持下，采用指压钳夹法进行修补救治过程，总结其抢救经验。结果：2例抢救均成功。追踪随访5年患者心功能正常，无并发症。结论：在无体外循环支持下，采用指压钳夹法抢救心脏破裂是一种及时有效的方法。

【关键词】心脏破裂；抢救；指压；钳夹

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）24-0-04

Treating Cardiac Rupture with the Finger-pressing and Clamping Method/QIAO Pingjin，TIAN Dongmei.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-169

【Abstract】 Objective： To summarize the experience of treating cardiac rupture with the finger-pressing and clamping method.Method：Two cases of cardiac rupture rescued in November 2012 were retrospectively analyzed and reviewed.The finger-pressing and clamping method was used to repair and cure cardiac rupture under the condition of no extracorporeal circulation.Results：Two cases were successfully rescued，and the heart function was normal after 5 years of clinical follow-up.Conclusion：It is a timely and effective to rescue cardiac rupture with the finger-pressing and clamping method under the condition of no extracorporeal circulation.

【Key words】 Cardiac Rupture； Rescue； Finger-pressing； Clamp

First-authors address：Guangdong Women and Children Hospital，Guangzhou 511442，China

心脏破裂伤情凶险，受伤场合特殊，如不及時救治在短时间内就会死亡。大部分患者死于现场或者转送途中。因此，心脏破裂就近医院抢救非常关键。但各级医院救治条件参差不齐，特别是维持体外循环设备大多医院都不具备。笔者所在医院2012年11月21日，先后收治2例心脏刀刺伤心脏破裂患者，在无体外循环支持下，采用指压钳夹法均获得成功，现报告如下。

1 病例介绍

1.1 病例1

男性17岁，因打斗被刀刺伤上腹部1 h入院，诊断：

（1）胸腹部刀刺伤，右侧心室贯通伤，膈肌贯穿伤，右侧血气胸；

（2）失血性休克。

患者被人用刀刺伤右侧上腹部，120急诊医师到达现场。发现患者已无心跳及自主呼吸，胸外心脏按压及开放静脉通道注射肾上腺素2 mg、阿托品1 mg强心等处理，约5 min后患者恢复心率及自主呼吸。入院体检：T：36℃，P：140次/min，R：19次/min，

BP：97/67 mm Hg；昏迷，腹部平软，上腹部剑突下可见一长约：2 cm伤口，见图1，伤口活动性出血，腹部CT报告：右侧胸腔中量积液，右侧部分肺组织压缩，左侧胸腔大量积液，心包积液，心脏破裂可能。肝脏前外侧见稍低密度影，肝脏左侧叶外段见稍低密度影，肝脏实质损伤可能，少量腹腔积液。

立即急诊手术探查。胸腹部联合探查切口，见图2，探查胸腹腔。术中所见：右侧上腹部皮肤伤口，长约2 cm。伤道从右侧上腹部斜向左上刺入。经过肝脏上缘进入，穿破横膈肌肉，进入右侧胸腔。继续前行，刺破右侧心包，贯穿右侧心室前、后壁，止于背部肌筋膜前，见图5，腹腔少量积血，双侧血气胸，双侧胸腔大量积血，心包血块填塞，右侧心室前后贯穿伤，前壁伤口大，长约2 cm，后壁伤口小，长约0.5 cm，膈肌贯穿伤，膈肌破口长约2 cm。双侧肺脏无异常，肝脏等无异常。胸腹腔总出血量3 300 ml。

手术步骤：（1）气管全麻。平卧位，双侧上臂外展。紧急消毒铺巾，胸腹部联合切口，切口长约2 cm。上腹部经右侧腹直肌切口，向上，打断右侧肋骨弓，经第6～7肋骨间进入胸腔，见图3、图4、图5。术中所见同上。（2）初步清除胸腔积血，找到心脏破口，术者左手食指按压右心室破口处，先堵住心脏破口的大量喷血，然后稍后退按压的手指尖，显露心脏破口顶端的很小一部分，助手用两把黏膜镊夹伤口边缘，轻轻提起，向外翻出，术者右手用黏膜钳（又称：无损伤的组织钳、无损伤鼠齿钳）夹住助手钳夹的心脏破裂口边缘进行对合式钳夹伤口边缘，夹闭破口，助手随即松开其黏膜镊，术者在其钳夹的黏膜钳下方用4号丝线全层连续缝合裂口1次，见图6，再用0/4的Prolene血管缝合线，加心包膜、脂肪垫片后连续缝合加固1次，见图7。心脏后壁伤口较小，长约0.5 cm，用上述方法直接用0/4的Prolene血管缝合线连续全层缝合1次。清理胸腔及心包腔残余积血。1号丝线稀松的间断缝合心包膜。（3）探查双肺无异常，探查腹腔肝脏等无异常。清创原伤口。清点纱布器械，无误。（4）留置心包及胸腔引流管接闭式引流瓶。逐层缝合，关闭切口。再次清点纱布器械无误。（5）术中输混悬红细胞10单位，血浆1 000 ml，冷沉淀8单位。患者术后血压，心率平稳，送ICU。继续治疗。

手术步骤：（1）气管全麻。平卧位，双侧上臂外展。紧急消毒铺巾，胸部正中横行切口。经过原伤口，向双侧延长到达双侧腋前线。横断残余胸骨，沿肋骨间隙切口胸壁各层。缝合结扎胸廓内血管，从第5～6肋骨间进入胸腔。术中所见同上。

（2）初步清除胸腔积血，找到心脏破口，术者左手食指按压右心房破口处，先堵住心脏破口的大量喷血，然后稍后退按压的手指尖，显露心脏破口顶端的很小一部分，助手用两把黏膜镊夹伤口边缘，轻轻提起，向外翻出，术者右手用黏膜钳夹住助手镊住的心脏破裂口边缘进行对合式钳夹伤口边缘，夹闭破口，助手随即松开其余两把黏膜镊，术者在黏膜钳下方用0/4的Prolene血管缝合线，连续全层缝合关闭破口。清理胸腔及心包腔残余积血。1号丝线稀松的间断缝合心包膜。（3）探查双肺无异常，清创原伤口。清点纱布器械，无误。（4）留置胸腔引流管接闭式引流瓶。逐层缝合，关闭切口。再次清点纱布器械无误。（5）术中患者出现心衰，采用0.2 mg西地兰静脉推注等处理缓解。术中输混悬红细胞10单位，血浆1 000 ml，冷沉淀8单位。患者术后血压，心率平稳，送ICU。继续治疗。

2 结果

采用指压钳夹法，在无体外循环支持下，修补破裂的心脏。2例患者均获成功。病例1，患者术后23 h清醒，住院29 d，治愈出院。病例2，患者术后10 h清醒，住院36 d，治愈出院。追踪随访5年患者心功能正常，无并发症。

3 讨论

心脏穿透伤多由尖刀、枪弹等锐器伤造成。病情凶险，进展迅速，就治难度大，伤员往往在极短的时间内死于心脏压塞或失血性休克[1]。若不及时正确处理，60%～81%患者在短时间内死亡[2]。许多患者在运送途中死亡，救治心脏损伤成功的关键是就近医院抢救，开放重症抢救绿色通道[3-4]。应争分夺秒，尽快急诊就地剖胸探查，迅速修补心脏裂口，控制出血[5-6]。

在无体外循环的情况下抢救心脏破裂的手术要领：剖胸探查手术进胸路径必须迅速，尽快找到心脏破口。手术切口根据伤口位置而定，一旦术野暴露，立即切开心包彻底解除心包填塞，用手指压迫心脏裂口控制出血[7]。这2例患者抢救选择手术进路根据伤口位置而定，第一例患者选择胸腹联合切口，第二例患者选择横行切口，先初步清除胸腔积血，找到心脏破口，手指压迫心脏裂口控制喷血。我们的方法是指压钳夹法：术者左侧手食指压迫破口，控制大出血，慢慢后退少许显露部分裂口。助手用2把黏膜镊夹住破口两侧边缘，轻轻提起，向外翻出。术者右手用一把黏膜钳夹闭破口。最后在钳下方用4号丝线或者0-4polene线连续缝合。右侧心房直接缝合，右侧心室加心包、脂肪垫片后缝合。

回顾公开发表的文献[8-10]：无体外循环支持，手术中心脏破口的紧急处理，控制大出血的方法，有以下几种：（1）心耳钳或者哈巴狗钳夹住破口，再钳下缝合，关住破口。（2）先在破口两边，分别缝线一针，交叉牵引，再在牵引线下，常规缝合修补破口。（3）用手指垫盐水纱布按压破口控制出血，手指下缝合，如针距间有冒血，用无损伤血管钳夹修补出血的破口。

（4）Foley式气囊导管插入破口，膨胀气囊压迫止血。笔者认为：无体外循环下，大出血影响视野，上述方法（1）操作有难度；方法（2）助手双手提交叉牵引线，术者左手压迫破口，右手单手缝合。操作不方便。而且牵引线随心脏搏动，影响准确进针。方法（3）与笔者使用的方法相类似，二人配合方便迅速，指压钳夹法，安全牢固稳定，心脏跳动不影响缝合进针[11-12]。

另外，笔者采用心脏破口的缝合方法、缝线及垫片，补片如下：第一例患者，右侧心室破口，先用4号丝线直接连续缝合，再用0/4的Prolene线+心包膜、心外脂肪垫连续缝合。第二例患者，右侧心房破口直接用0/4的Prolene线连续缝合。查阅公开发表的期刊文献资料，心脏缝合线有：丝线，涤纶线或者Prolene线等。补片有：专用的心脏修补片，裁剪的心包膜补片等。缝合方式有：单纯的简单缝合，连续缝合，褥式缝合等。上海刘中民教授建议：心房创口用0/3号或者0/4號聚丙烯缝线连续来回缝合，心室创口用0/4号或者0/3号涤纶线或者聚丙烯线+垫片间断褥式缝合[13]。广泛的心室裂伤，体外循环下支持下，补片修复[14]。

心脏外伤可分为穿通性与非穿通性两类，后者发生率超过90%。穿透性心脏伤口最常见的部位是右心室，约占所有心脏外伤的47%，依次为左心室、右心房和左心房[14-16]。心脏穿透伤极其凶险，常迅速引起血夜循环障碍，导致患者死亡[6]。有Beck三联征，心脏损伤危险区域者[17-20]。术中检查要仔细，尤其是心脏后壁，以免漏诊[21-23]。两例患者中的第一例为右心室穿通伤。另外要注意选择对循环抑制较弱的全麻诱导药及预防破伤风[24-26]。两例患者采用指压钳夹法抢救成功。追踪随访五年，心功能正常，无并发症。

综上所述，抢救心脏穿透伤，必须分秒必争紧急剖胸手术。除非心脏破口很大，院前死亡，大多数患者经及时手术效果良好。指压钳夹法可为抢救心脏破裂提供一种及时有效方法。

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