糖尿病周围神经病变的中医病因病机及证治

张永文,韩康生,程 燕

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 内分泌科，南京 210014)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，以周围对称性感觉和运动神经病变以及自主神经病变最为常见，随糖尿病病程的延长，其发病率逐步升高。临床上以远端对称性多神经病变最为常见，早期表现为四肢远端的感觉异常、麻木、触觉敏感性下降，感觉缺损通常呈对称性的，伴有震动觉、痛觉以及温度觉的减退，典型者出现烧灼、针刺样疼痛，主要累及下肢，在安静状态下及夜间加重，随着糖尿病病程的进展，疼痛逐渐减退，代之以持续性的感觉缺失，体检时发现四肢远端手套、袜套样痛觉，冷觉减退，后期可发生足部感染和溃疡，严重影响糖尿病病人的生活质量和工作能力。糖尿病患者中糖尿病周围神经病变发病率>30%[1]，历代医家根据临床表现将其归为中医学的“痹证”“痿证”“麻木”范畴，也有人将其归为“脉痹”“血痹”“脚气病”等范畴，中医中药因毒副作用小、价格低廉、临床疗效明显、患者易于接受等优点越来越受到医学家的关注[2]，目前学者多采用活血通络、益气活血、益气养阴、清热通络、补益肝肾、健脾化痰及熄风平肝等法辨证施治，也有主张辨病与辨证相结合进行[3]，临床疗效良好。现结合文献，对糖尿病周围神经病变的中医病因、病机及证治等进行探讨，以期为临床中医药治疗糖尿病周围神经病变提供参考。

1 糖尿病周围神经病变中医文献记载

糖尿病周围神经病变属于消渴并发症范畴，《普济方》云：“肾消口干，眼涩阳痿，手足烦疼”。《王旭高医案》记载有：“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”。国家中医药管理局编写的《中医临床路径》将糖尿病周围神经病变归属为“消渴病痹症”范畴，认为糖尿病多因素体阴虚，饮食不节，复因情志失调，劳欲过度，导致脾胃运化失司，积蕴化热，化燥耗津，或气机郁结，进而化火，消炼肺胃阴津，或劳欲过度，阴精损耗，以上因素皆引起阴液亏虚，虚火上炎，耗伤津液，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚，病变的脏腑累及肺、胃、肾，而以肾为关键。病久则气阴两伤，阴阳俱虚，肌肤经络失养，不荣则痛，若兼气滞，或寒凝，或虚热内盛，瘀血阻络，不通亦痛，故出现肢体麻木不仁或疼痛等症状。

2 糖尿病周围神经病变的中医病因

本证主要由于素体阴虚,复因病久失治,饮食不节，情志失调，劳欲过度等因素所致。

2.1 病久失治 《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木”，消渴病久失治，阴液亏虚，虚火上炎，津液重伤，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚，阴耗气伤，肌肤经络失养。或病程日久，阴损及阳，阳气虚弱，寒从内生，血凝不畅，或虚热消蒸津液，血行瘀滞，瘀血阻络，虚实错杂，这是糖尿病周围神经病变发生的主要因素。

2.2 饮食不节 长期过食肥甘，醇酒厚味，致脾胃运化失司，积热内蕴，化燥耗津，《千金要方·消渴》篇指出：“饮豼无度，咀嚼鱼乍酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不懈，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且干枯，在人何能不渴？”《丹溪心法·消渴》篇云：“酒面无节，酷嗜炙?……于是炎火上薰，腑脏生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”饮食不节，损伤脾胃，生化乏源，肌肤经络失养，故见肢体麻木不仁。

2.3 情志失调 郁怒不畅，肝失条达，气失疏泄，肝气郁结，久则化火，消烁肺胃阴津，《儒门事亲·河间三消论》曰：“耗乱精神，过违其度，……之所成也。”《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”故五志过极，气机郁结，血行瘀滞，瘀血阻络，不通则痛，故见肢体疼痛不适。

2.4 劳欲过度 素体阴虚，复因房室不节，劳欲过度，损耗阴精，阴虚火旺，上蒸肺、胃，《备急千金要方·消渴》篇云：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，……此皆由房室不节之所致也。”《外台秘要·消渴消中》篇云：“房室过度，致今肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”，说明房室过度，耗伤肾精，肾燥精虚，久则阴阳俱虚，是糖尿病周围神经病变发病的根本因素。

3 糖尿病周围神经病变的中医病机特点

糖尿病周围神经病变多因久病失治，情志失调，饮食不节，劳欲过度，导致气阴损伤，经脉失其濡润，不荣则痛，或阴虚内热，耗津灼液，血行瘀滞，不通亦痛，其病机主要为阴虚血瘀，病理可概括为虚和瘀，虚为气阴亏虚，瘀为瘀血阻络，因虚致瘀，虚瘀错杂，以虚为本，以瘀为标，贯穿于糖尿病周围神经病变始终，病位涉及络脉、脾、肾、肝、心、肺等。

3.1 病久瘀血阻络 《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”“病久、痛久则入血络”。消渴日久，失治误治，久病入络，以致气血运行失调。气为血帅，气虚或气滞，不能推动血液的正常运行；或病损及阳，以致阴阳两虚，寒邪内生，经脉瞋缩拘急，血液凝滞不畅，或虚热内盛，耗津灼液，血行瘀滞，均可形成瘀血。《血证论·发渴篇》云：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴”，可以认为，阴虚燥热是瘀血形成的主要因素。由于气虚则行血无力，阴虚则血行瘀滞，寒凝则血流不畅，痰瘀阻络，虚实错杂，故瘀血阻络贯穿糖尿病周围神经病变整个病程。

3.1.1 不荣则痛 饮食不节,嗜食厚味，损伤脾胃，气血津液生化之源不足，气阴亏虚，无以养五脏，筋脉肌肤失养，不荣则痛，出现肢体麻木不仁，故《素问·举痛论》云：“脉泣则血虚，血虚则痛。”

3.1.2 不通则痛 《素问·举痛论篇》云:“经络流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。感受寒邪，或阴虚内热,耗津灼液，血行瘀滞，或情志不调，气机郁结，气滞血瘀，阻滞经络，以致寒、瘀、痰阻滞经络，不通则痛，故《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛。”

3.2 阴虚为本，燥热为标 两者往往互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变的脏腑着重于肺、胃、肾，而以肾为关键。三者之中，虽各有偏重，但往往又相互影响。肺主治节，为水之上源，如肺燥阴虚，津液失于滋布，则胃失濡润，肾失滋源；胃热偏盛，则可灼伤肺津，耗损肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺、胃，终至肺燥、胃热、肾虚，三者常可同时存在。故《临证指南医案·三消》指出：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”

3.3 气阴两虚，久则阴阳俱虚 糖尿病周围神经病变迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺，中灼脾胃则胃热消谷，下则肾开阖失司，水谷精微直趋下泄，甚则表现肾阳失微之候。亦有初起即兼有气虚或阳虚者，多与患者素体阳虚气弱有关，临床上虽属少见，但亦不应忽略。

4 糖尿病周围神经病变的中医诊断标准

参照2007年中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》，患者有消渴病，或消渴病久治不愈病史，临床表现为四肢远端感觉、运动障碍，肢体麻木，挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。主要体征有震动觉、压力觉、痛觉、温度觉(小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少2项异常。同时排除引起这些症状和/或体征的其他神经病变。

5 糖尿病周围神经病变的中医分型及临床症状

参照2007年中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》，将糖尿病周围神经病变分为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、寒凝血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证等5型，其临床表现及舌苔脉象如下。

5.1 气虚血瘀 肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，伴气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒。舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

5.2 阴虚血瘀 肢体麻木，腿足挛急酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干不欲饮，便秘。舌质嫩红或暗红，苔花剥，脉细数或细涩。

5.3 寒凝血瘀 肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜尤甚，伴神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿。舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。

5.4 痰瘀阻络 肢体麻木不仁，痛有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。

5.5 肝肾亏虚 肢体萎软无力，肌肉萎缩，甚者萎废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣。舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。

6 糖尿病周围神经病变的分型论治

本病的基本病机是阴虚血瘀，阴虚为本，瘀血为标，瘀血阻络贯穿整个病理过程，故滋阴润燥，活血通络为其治疗大法，临床若兼气虚，宜益气健脾；兼寒凝，宜祛寒通络；兼痰阻，宜行气化痰；兼肝肾亏虚，宜滋补肝肾。由于瘀血阻络是糖尿病周围神经病变的重要发病机制，故活血通络是治疗的基本法则。

6.1 气虚血瘀 以补气活血，化瘀通痹为法，方选补阳还五汤加减，方中重用生黄芪补益元气，使气旺则血行，为君药，臣以当归活血，佐以少量赤芍、川芎、桃仁、红花助当归活血和营，地龙通经活络，诸药合用，共奏补益元气、活血通络之效，方中重用补气药与少量活血药相伍，补气为主，化瘀为辅，且黄芪用量六倍于方中全部活血化瘀药的总量，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾，且补气而不壅滞，活血又不伤正，合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。

6.2 阴虚血瘀 以滋阴活血、柔筋缓急为法，方选芍药甘草汤合桃红四物汤加减，方中熟地黄性甘微温，滋阴补血；当归辛甘苦温，补血和血；白芍苦酸微寒，滋阴敛阴，养血柔肝，和营止痛；川芎辛温，活血理气；使以甘草，得芍药则酸甘化阴，缓急止痛。其中地、芍为血中之阴药，归、芎为血中之阳药，诸药合用，营血调和，补血则不滞，共奏滋阴活血、缓急止痛之效，临证可加怀牛膝补肝肾，强腰膝，炒枳壳行气通络，木瓜柔筋缓急。

6.3 寒凝血瘀 以温经散寒、通络止痛为法，方选当归四逆汤加减，方中用当归补血和血，温通经络，为君药，臣以桂枝温通血脉，芍药养血和营，佐以细辛温经散寒，木通通利血脉，使以炙甘草、大枣补脾气而调诸药，且《名医别录》载甘草能“通经脉，利血气”，合而成为温经散寒，养血通脉之剂，临床可伍乳香、没药以加强活血通络之效，若寒甚，加制草乌以加强温经散寒之效。

6.4 痰瘀阻络 以化痰活血、宣痹通络为法，方选指迷茯苓丸合活络效灵丹加减，方中姜半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，降逆和胃，陈皮、枳壳理气燥湿祛痰，燥湿以助半夏化痰之力，理气以使气顺痰消，痰由湿生，湿由脾来，故以茯苓、苍术、生薏苡仁健脾渗湿，湿去脾旺，痰无以生，当归、丹参养血和血，川芎、乳香、没药活血祛瘀，使血行畅，经络通，瘀血祛，肌肤经络得养，肢体麻痛自除，甘草调和药性而兼润肺和中，诸药合用，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中，活血祛瘀，则诸证自解。

6.5 肝肾亏虚 以滋补肝肾、填髓充肉为法，方选壮骨丸加减，方中熟地黄、龟板滋阴潜阳，且龟板为血肉有情之品，峻补精髓，共为君药，白芍、山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗，锁阳补肾助阳，用为臣药，佐以牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨，当归养血活血，黄柏、知母相须为用，苦寒降火，保存阴液，平其阳亢，炒枳壳行气，调诸补药之滞，诸药合用，填骨髓而壮腰膝，滋阴精而降相火，以达培本清源之效。

7 结语

糖尿病周围神经病变西医治疗的目的是缓解症状，预防神经病变的进展与恶化，控制高血糖、高血压、血脂紊乱及胰岛素的使用，有益于纠正糖尿病周围神经病变的多种病理生理异常。临床使用药物有醛糖还原酶抑制剂(ARIS)、神经节苷脂(GS)、血管扩张剂及神经营养性药物[4],但由于以上药物的毒副作用、或费用昂贵、或尚处于实验阶段、或临床疗效不确切等因素限制了其在临床广泛有效的应用[5],故有必要进一步探讨研究糖尿病周围神经病变的中医病因、病机及证治法则等。

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[3]孙朦朦,陈惠,倪青.糖尿病周围神经病变病证结合研究现状及思路探讨[J].长春中医药大学学报,2013,29(2):240.

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