PPH术并发直肠破裂1例

贾志儒 杜美林 赵赟

（井陉县医院外二科 河北井陉 050300）

1 病历资料

患者，男，38岁。主因便后肛门肿物脱出伴间断便血20年入院。查体：肛门外观基本光滑。蹲位检：肛门见环状梅花瓣状肿物，位于齿线上下，齿线上黏膜暗红色，齿线下皮肤水肿。肛诊：肛门括约肌功能正常，直肠内未及肿物，退指无染血。入院诊断：环状脱垂痔。于2013年2月16日在连续硬膜外麻醉下行PPH术，肛门置肛管，术后第2d出现腹痛，且腹痛进行性加重。术后第3d腹痛加剧。查体：全腹膨胀，软，有明显压痛、反跳痛，腹平片检查发现膈下有游离气体，考虑：消化道穿孔。于2013年2月19日在全麻下行剖腹探查术，术中发现腹腔内下部有脓苔，直肠窝有少许稀薄脓性液，肠管有明显水肿，腹膜返折线处直肠前壁破裂，大小1 cm×1cm，可触及钛钉，部分钛钉脱落，与吻合口不在同一平面，腹膜返折线距齿状线较短，约3cm，诊断为直肠破裂。行直肠修补乙状结肠造瘘术。于2013年6月20日在全麻下行乙状结肠造口关闭术，恢复满意。

2 讨 论

（1）随之PPH术在肛肠科的不断普及、推广及手术例数增加，对术后并发症的报道明显增加。PPH术并发盆腔感染属于罕见并发症，亦属严重并发症。田勇等［1］报道110例PPH手术2例发生盆腔感染，国外也有术后发生盆腔感染引起死亡的报道。Molly［2］报道1例PPH术后早期发生盆腔及腹膜后重度感染。国内也有腹腔感染导致死亡未曾报道的病例，术后发现腹腔脓肿形成，由于剖腹探查在术后半月以后进行，未能探查出脓肿形成原因而死亡。PPH并发直肠破裂属于盆腔感染，尚未有明确的报道。

（2）本病例为PPH并发直肠破裂的例子。直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，一般长约5～6cm，本患者盆底腹膜距齿状线较短，约3cm。荷包线结扎牵拉后，在旋转旋钮，抵钉座下降过程中，由于直肠黏膜松弛，吻合口上方直肠壁折叠，与吻合口处黏膜同时进行了钉合。实际上多切除了一部分直肠壁，术后切除直肠壁的吻合口由于张力裂开造成了直肠破裂。并非吻合口漏。

（3）通过本例手术并发症，总结经验教训：术者操作技术欠缺，术中最好在抵钉座距钉仓2～3cm时再牵拉荷包线。不宜先牵拉荷包线，使抵钉座被推向上方，再旋转旋钮。这样为直肠壁折叠与下方直肠黏膜重叠创造了可能。术中应详细检查吻合口及直肠黏膜。注意重叠吻合的情况，一旦发现及时修补。

（4）虽然本并发症发生率极低，但是一旦发生，后果严重，需要开腹手术。因此术者要有熟练、规范的手术技巧，术后重视腹痛的发生，24h后腹痛不缓解或出现腹膜炎体征，应想到直肠破例的可能。早期发现并发症，可避免出现严重后果。

［1］田勇，谭纪伏，赵斌.PPH术在Ⅲ～Ⅳ度混合痔治疗中的应用研究［J］.中华实用中西医杂志，2005，18（10）：1512－1513.

［2］Molloy RG，Kingsmore D.Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy［J］.Lancet，2000，355（9206）：810.