赵宏利奇经论治妇科病经验举隅

★ 吴晓婷 指导:赵宏利

(1.浙江中医药大学 浙江 杭州 310053；2.杭州市中医院 浙江 杭州 310053)

赵宏利主任医师重视中医经典，对中医妇科理论有所创新。擅长诊治不孕不育、多囊卵巢综合征、痛经、反复流产及其他妇科杂病。在临床诊治过程中不仅承仲景之学重视六经辨证，也重视奇经八脉在妇科疾病中的重要性。经带胎产四大类疾病中很大部分是由于奇经八脉功能失常引起的。奇经八脉中冲、任、督、带四脉于妇科疾病关系最为密切。

1 清宫术后不孕(阿斯曼综合征)

阿斯曼综合征，即宫腔粘连(Intrauterine adhesions，IUA)系指由于各种原因导致的子宫内膜基底层损伤，造成宫颈管、宫腔粘连，宫腔形态失常或消失的内膜损伤性疾病。临床表现主要为继发闭经或月经量减少、下腹痛(周期性或非周期性)、继发性不孕与反复流产、异位妊娠以及分娩期胎盘植入、产后出血等[1]。夏恩兰[2]报道90%以上的IUA是由宫腔手术操作所致创伤引起。IUA的发病率尚不明确，随着人工流产清宫术增加，IUA的发病率逐年增长，称为临床常见病之一。

赵师认为清宫术这类的宫腔手术操作，不同于七情所伤及外感六淫，应该被归类于陈无择“三因学说”中的“不内外因”，清宫后月经过少或闭经，主要病机为清宫术直接损伤胞宫、冲任。清宫术耗伤精血，奇经受损，进而影响脏腑、气血和其他经络而产生疾病，这与脏腑气血影响冲任功能有本质区别。且手术损伤胞宫，每致瘀血内阻，胞脉瘀滞。冲脉任脉精血虚衰，胞脉瘀阻，地道不通，则月经量少、闭经、甚则不孕。

患者刘某，女，34岁。2013年11月5日因复发性流产，清宫术后月经过少就诊。月经周期为6/30 d，原量可，清宫术后量减少(量约为平常的1/2)，色常，无痛经。末次月经2013年10月20日。0-0-2-0。2012年6月孕70 d自然流产。2013年5月孕16+W胎停难免流产行清宫术。术后因胎盘植入，MTX(甲氨蝶呤)保守治疗。患者自述B超提示内膜偏薄,宫腔粘连考虑(未见报告单)。现夜畏寒，手足略欠温，纳可，眠可，溲略频，面少泽。右尺脉沉弱，左脉沉滑，右脉较左脉沉。治法：通补奇经，调经助孕。处方：当归30g，熟地20g，枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂15g，柏子仁15g，桑椹15g，川牛膝30g，王不留行15g，泽兰10g，鹿角片10g，龟板10g，阿胶珠9g。7剂。2013年11月12日二诊，尿频减。余无明显不适。续予前方14剂。2013年11月26日三诊，诉尿频减，仍急略余沥感。余无明显不适。末次月经11月14日。舌淡红苔白润，脉弱。处方：前方加白茅根30g、车前子12g。后继续随诊，续予前方随诊加减。2014年3月3日B超提示内膜厚度0.9cm。2014年4月15日就诊，患者诉4月13日测HCG>1 000IU/L。4月22日复查性激素HCG 45 654IU/L，E2455pg/mL，P116nmol/L。4月29日B超提示：宫内早孕。宫腔内可见形态光整的胚囊，胚囊大小约40mm×27mm×12mm，囊内可见卵黄囊，大小约4mm，囊内可见长径约7mm的胚芽，原心搏动可见。

赵老师在治疗这类疾病中主要运用通补奇经大法，创立厚胞汤，其主要组成药物为当归、川牛膝、王不留行子、鹿角片、龟板等药物，补中寓通，通补结合。赵主任认为清宫术造成奇经亏损，非血肉有情之品峻补，难以挽回，故以鹿角片、龟板等血肉有情厚味胶质之品填补奇经，且李时珍曰∶龟、鹿皆灵而有寿。龟首常藏向腹，能通任脉，故取其甲……鹿鼻常反向尾，能通督脉，故取其角……(《本草纲目》)，张璐谓“非龟鹿二胶并用，不能达任脉，而治羸瘦腰痛”(《本经逢原》)；辅以当归、川牛膝、王不留行子，其中当归气辛味甘而性主动，补中有行，行中得补；川牛膝疏利泄降，破血下行；王不留行子乃阳明冲任之要药，能走血分，走而不滞，活血通经。当归、川牛膝、王不留行子三药相辅，疏通奇经瘀滞，另又可防止血肉有情之品过分滋腻而阻滞奇经八脉的气血运行。“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”(《临证指南医案》)

2 带下病(外阴阴道炎)

此处带下指狭义之带下，是指妇女阴道内流出的一种无色透明，黏而不稠，无特殊气味的阴液，有时略呈白色，故称为白带[3]。此处白带是生理状态，称为生理性白带。倘若带下量多，色，质、气味发生变化，或伴有全身症状者，即称带下病。带下病以白、黄、赤多见。带下或色白如涕如唾，或色黄如浓茶，或色红似血非血色，质浓稠或稀薄，气味秽腥或无味。

带下病，多认为与带脉相关，因带脉不能约束而有此病[4]。

赵师认为带下病主要是由于带脉和冲任受损，带脉失约，冲任失固或冲任、带脉失养，不能制约，而得带下病。因带脉总束诸脉，使不妄行。任、督、冲三脉也在带脉约束之中。胞宫位于带脉以下,又与冲、任、督彼此联系,相互影响。

患者骆某，女，41岁。2014年1月23日就诊，诉白带黄伴阴胀、阴痒。治法：固摄冲任，固托带脉，清利湿热。处方：芡实30g，淮山30g，车前子18g，白果9g，椿皮15g，黄柏6g，薏苡仁30g，赤小豆15g，茵陈15g。7剂。2014年2月20日，诉外阴痒减，黄带止。处方：前方去椿皮、茵陈。6剂。2014年3月6日，诉外阴胀好转，2月23日～2月24日偶外阴痒，余无殊。处方：前方6剂。

赵主任认为治疗带下病宜止宜截，临床以固摄冲任，固托带脉，止其下陷为法治疗带下病。发为黄带，多为冲任、带脉湿热；发为白带多为冲任虚损，带脉失固。赵主任常用淮山、白果、芡实补任脉之虚，白果引药入任脉，固任脉，淮山、芡实补任脉之虚，补而不滞，又能利水，且淮山固冲脉；龙骨、生牡蛎、椿皮固托带脉；升麻、五味子求其气，升提带脉；白芷缓带脉之急；黄柏清带脉之湿热，解任脉之虚热；车前子、薏苡仁、赤小豆清带脉之湿，使湿有去路。

3 产后恶露不绝(剖宫产后子宫切口愈合不良)

恶露是新产后从胞宫通过阴道排出的余血浊液，是残留在子宫内的蜕膜、胎膜、血液、宫腔渗出物及宫颈粘液等的混合物。正常产后血性恶露一般持续3～7d,以后逐渐转为浆性或白色恶露，一般持续3周，若产后血性恶露持续10d以上，或恶露持续3周以上仍淋漓不尽者，称为“产后恶露不尽”，也称为“产后恶露不止”“恶露不绝”[3]。

现代医学称之为晚期产后出血，晚期产后出血的原因有胎盘胎膜残留、胎盘附着面子宫复旧不良、子宫切口愈合不良、阴道切口血肿等。

其中剖宫产术后子宫切口愈合不良的发生率据报道为1.26‰～1.50‰[5]。西医在治疗剖宫产后子宫切口愈合不良多使用抗生素联合止血药、缩宫素及营养支持，或超声导向下穿刺抽吸血液或渗出物并切口注药、切口清创缝合，对难以控制的大出血，及时进行子宫动脉栓塞，在以上方法均无效时行子宫全切或次全切术可以挽救患者的生命。

中医学认为妇人产后多虚，因其孕期气血下行胞宫孕育胎儿，加之产时耗伤精气血，冲为血海，任主胞宫，冲任受损；离经秽浊之血残留胞宫，阻滞冲任。《圣济总录》所言“气血流行,则上为乳汁,下为月水,上下通达,不失常度,谓之平人”，《妇人良方》言：“乳汁资于冲任，若妇人疾在冲任，乳少而色黄者……”,故恶露不尽的患者常伴乳汁不畅。

患者胡某，女，35岁，于2014年2月17日就诊。患者于2013年11月23日剖宫产，产后近3个月，仍恶露淋漓不尽、量少，伴奶水不畅、乳腺肿块、乳胀，身觉热，不畏寒，纳可，稍口干，大便偏干不畅。11月23日B超提示：双层内膜厚0.6cm，前壁下段低回声1.4cm×1.0cm×0.8cm(剖宫产后切口愈合不良)。舌淡红苔薄白润，脉滑。治宜疏通冲任。处方：柴胡15g，青皮10g，漏芦15g，王不留行子15g，通草5g，当归30g，白芷10g，天花粉15g，川芎10g，生牡蛎15g，荆芥炭6g，血余炭6g，椿皮10g。7剂。2014年2月24日二诊，患者诉恶露止，奶水结块好转，便略不畅稍干。处方：前方去血余炭6g、椿皮10g，加穿山甲3g，生牡蛎加量为20g。7剂。3月10日三诊，近日奶水充，稍不畅，稍热。处方：前方去荆芥炭6g，天花粉加量改为18g，7剂。后无不适，未再服药。

病案中的胡某，由于剖宫产后子宫切口愈合不良而造成近3个月恶露淋漓不尽，同时该患者合并有乳汁不通、乳腺肿块、乳胀。乳腺肿块、乳胀是乳腺炎初期表现。赵师认为总病机为冲任瘀滞，冲任之气不能上达供给乳汁源泉，向下不排净离经秽浊之血，故宜疏通冲任，但因患者产后已出血近3个月，又宜止血而不宜任其下注。

故方中柴胡、青皮、桔梗、王不留行子疏通冲任瘀滞，流畅气血；当归、川芎既补冲任之血又能疏通其瘀滞；穿山甲性专行散，能通经络，王不留行子功专通利，能走血分，两药配伍，疏通冲任，通络下乳；漏芦，《本经》谓其下乳汁，与通草、王不留行等配伍，增其下乳。少佐荆芥炭、血余炭恐其下注不止，《医学衷中参西录》曰，血余炭其性能化瘀血、生新血；《本草汇言》曰：凡一切失血之证，已止未止，欲行不行之势，以荆芥之炒黑，可以止之。椿皮固托冲任。全方以疏通冲任为主，少佐止血药收敛止血，去瘀生新。冲任二脉气血通畅，乳汁通畅，恶露自止。

[1]曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M].北京：人民卫生出版社，2010：1.

[2]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社,2003：146-151.

[3]罗颂平,谈勇.中医妇科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2012：7.

[4]傅山.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：110.

[5]庄依亮.晚期产后出血[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):266-268.