举元煎加减治疗气虚血瘀型崩漏体会

许洪兰，叶 青（指导）

（1.山东中医药大学2012级硕士研究生，山东 济南250014；2.山东省中医院，山东 济南250014）

崩漏是指经血非时而下，或暴下不止或淋漓不尽，前者称为崩中，后者称为漏下。张景岳认为“先损脾胃”，“次及冲任”，“穷必及肾”，并创立举元煎治疗本病，后世医家多有效仿，认为脾主统摄，冲脉隶属阳明，中气不足必然固摄无力，经血暴下不止或淋漓不尽，况经血过多必然耗气伤血，气愈伤而血愈不止。

1 组成和作用

举元煎药用人参、黄芪、甘草、升麻、白术，功用为益气升提、固元止脱，主治气虚血崩。加减方中用党参代人参。党参、黄芪、升麻大补元气、升阳举陷，固本止脱。白术健脾以资血之源，又统血归经。补气固本药与活血行气、调理冲任药合用，使补气中有行，活血行气而不伤正，使血随气行、统血有力，血循于经脉之内不致外溢，达收敛止血目的。药理研究证明，黄芪尚有促雌激素样作用和镇静作用，对于雌激素水平低下的功能性子宫出血有治疗效果。党参有促凝血作用，白术有抗凝血作用，二药合用可防止抗凝血机制的紊乱。炙升麻对子宫平滑肌有抑制作用，可通过调节子宫平滑肌而止血。

2 典型病例

例1：黄某，35岁，于2013年8月6日就诊。经行第3～10天，经量多，日用卫生巾4片，经色黯、有血块、后量少，现阴道不规则流血56天未净。曾口服中药、抗宫炎片、云南白药等效不佳。神疲乏力，偶有头晕。平素月经5～7/26天、量色可，经行偶有小腹坠胀，余无不适。已婚，G1P1L1（宫内节育器避孕）。大便不成形、1日1次，舌红苔薄黄，脉沉细数。7月26日行B超检查示子宫及双附件未见明显异常，子宫内膜厚0.6cm。查尿HCG显示阴性。妇科检查外阴已产式，阴道通畅，褐色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，双侧附件未见明显异常。诊断为崩漏。证属气虚血瘀兼有虚热。药用党参30g，炙黄芪30g，升麻9g，炒白术15g，益母草30g，马齿苋30g，生地12g，旱莲草15g，炙甘草9g，丹皮9g，焦栀子9g，生蒲黄9g，生牡蛎30g，仙鹤草15g，茜草15g。7剂。服药后阴道流血渐止。继以益气滋阴养血之品（女贞子15g，白芍9g，玄参9g）调理半月而愈，随访3个月未见复发。

按：患者阴道不规则流血56天，迁延日久，气血俱伤，已出现神疲乏力、头晕等气虚表现，气虚失于固摄，故而经血下注不止。经色黯有血块，为血瘀之象。治当急固其气，佐以滋阴凉血、祛瘀止血。方中益母草、丹皮、生蒲黄、茜草活血止血、祛瘀生新，马齿苋清热凉血，仙鹤草、焦栀子收敛凉血止血，旱莲草、生地滋阴凉血，牡蛎收敛止血。补中有泄、塞中有清，故获效较好。

例2：肖某，15岁，2013年8月26日就诊。月经提前量多伴经行时间延长半年。8月12日行经（距上次月经18天）量多，日用卫生巾10片，经色淡夹有血块，近2日曾服西药止血药（具体不详）及雌孕激素，效差。现不能坐立，小腹微痛，神疲乏力，气短，自汗，面色苍白，精神萎靡。既往月经规律，13岁初潮。舌质淡舌尖有痕点、苔薄白，脉缓弱。诊断为崩漏。证属气虚血瘀型。药用黄芪30g，太子参15g，白术炭9g，升麻3g，益母草30g，茜草12g，墨旱莲30g，生地榆30g，黄芩炭12g，贯众炭15g，炒红花9g，炙甘草6g。3剂。服药后血量较前减少、色黯、有大量血块，服药第2天小腹疼痛加剧，舌淡有裂纹苔薄白，脉细弱。上方减茜草、贯众炭、炒红花，加仙鹤草、藕节。3剂。服药后血量明显减少，纸拭可见。上方加乌贼骨9g，服3剂后血止。后服健脾益气之归脾丸，调理3个月经周期，月经如常，无复发。

按：患者经血暴注如涌，久而不止，兼见神疲乏力，面色苍白，舌淡脉弱脾气虚弱表现，脾气虚不能固摄，非其时而血自下，气虚推动无力，血行淤滞，瘀血不去，新血不得归经；阴血亏虚，虚火上炎，血热妄行，亦加重出血。举元煎加减益气升提，祛瘀止血。太子参、白术、黄芪、甘草补脾益气，以升麻升阳举陷，益母草活血通经，茜草、贯众炭、炒红花祛瘀止血，地榆、黄芩炭凉血止血，旱莲草益先天真阴、填精养血兼凉血止血。2诊舌质淡红有裂纹乃兼虚热之象，故加仙鹤草、藕节凉血止血，经血大减似止，以收涩之品止血。平时以健脾益气之品复旧治疗，不惟治于经期。

3 体 会

崩漏多为气随血脱，郁热夹杂为病，一般多采用固气摄血法，以塞流止血为先。如王全曰：“崩中多因气虚不能收敛气血，加之积热在里，迫血妄行，故令暴崩。”《东垣十方·兰室秘藏》云：“妇人血崩是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”傅青主曰：“止崩之药，不可独用，故补阴之中行止崩之法。”故治疗各类型崩漏证均有滋阴药同用，如血热则重用凉血止血，血瘀则重用化瘀止血，血虚则重用收敛止血，标本同治，则崩漏能止。若一味固涩，恐闭门留寇。如方约之所云：“若只塞其流而不澄其源，则滔天之势不可遏。”崩漏血止之后，用健脾益肾以善其后，使之复旧，重建月经周期。