先天性小耳畸形Ⅰ期再造术的围手术期护理

黄颖，何颖蕾，陆晨辰

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海200031)

先天性小耳畸形系胚胎期第一、二鳃弓发育异常所引起，常伴有外耳道闭锁、中耳畸形和颌面部畸形[1-2]。患者在年幼时因畸形造成的严重的心理障碍会影响其正常的个性心理发育和良好的体象形成，这种心理障碍往往时间长，埋藏深，难以通过一般的思想工作来解决[3]。全耳廓再造术可减轻此类心理障碍。我院实施的先天性小耳畸形手术的手术方式为扩张皮瓣、自体肋软骨移植分期再造耳廓治疗，Ⅰ期行外耳解剖轮廓再造，包括肋软骨切取、耳廓支架的成型、乳突区皮瓣切取、鼓室成形术和耳支架包埋。期间密闭、通畅的负压不但能引出积血防止血肿形成，而且能使扩张薄皮瓣通过负压作用紧贴软骨支架并粘合生长，形成逼真的耳轮外形[4]。Ⅱ期为颅耳角再造，包括外耳廓掀起、支撑软骨填充、颞浅筋膜或耳后筋膜覆盖、枕部皮瓣推进覆盖和皮片移植;外耳道成形后期耳支架的固定。我科自2011年10月—2013年12月行196例先天性小耳畸形Ⅰ期手术，术后取得满意效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

选取2011年10月—2013年12月，我科行先天性小耳畸形I期再造术的患者196例。其中，男154例，女42例，年龄9～24岁。均使用自制引流装置。取规格F8的YZB-沪2620︱66︱2010一次性吸痰管2根作为术后植入体内的引流管，在导管侧端剪2～3个侧孔，分别置于耳舟和耳甲腔处。转运过程采用20 mL的注射器去针头连接负压控制端，向后抽动针栓至15 mL左右，将套上针帽后的针头倒置于两相邻活塞轴间的空隙，卡住活塞位置，形成密闭负压状态。到达床单位后，在协助下夹闭引流管，弃去注射器，将植入体内的吸痰管的负压控制器端与负压维持在300～400 mmHg的墙式吸引器的体外吸引连接管相连，形成持续密闭负压状态。

2 结果

196例患者均行单侧先天性小耳畸形I期再造术，术后患者有轻至中度疼痛，实施干预后疼痛有明显减轻。27例患者负压引流出现漏气、堵塞，及时发现并治疗后未发生不良后果。1例患者术后发生气胸，经对症处理，预后好。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1 健康状况评估评估患者全身情况，完成术前各项必要的实验室检查，部分患者行电测听检查。全面了解患者健康状况及是否有潜在的疾病，作为医师手术前的参考依据。

3.1.2 心理护理先天性小耳畸形患者通常有自卑心理，其心理障碍远远大于生理障碍，表现为不合群、不愿与人交流，甚至辍学，且治疗心理迫切，对手术的期望值较高，认为通过手术能完全恢复正常耳廓形象，同时又担心术后效果不佳，出现焦虑。护士应有针对性地对患者实施心理疏导。建立起良好的护患关系，取得患者的信任，鼓励其表达焦虑的体验，尊重患者，理解患者。满足患者的需求，与患者及家属讨论病情、手术情况，提供有关手术治疗护理的必要信息，如何配合治疗以及术后健侧卧位的重要性，术后缓解疼痛的方法等，让患者做好充分的心理准备，消除顾虑，主动配合手术、治疗和护理。介绍同类患者手术前后的照片，增强患者治疗疾病的信心。手术前晚要充分保证睡眠，对难以入睡者，遵医嘱给予镇静催眠治疗。

3.1.3 体位训练单侧小耳畸形患者术后须采取健侧卧位或仰卧位，双侧耳再造患者须采取仰卧位，应绝对禁止患侧再造耳受压，以免引起皮瓣血运障碍。于术前告诉患者注意体位训练，并教会患者抑制咳嗽打喷嚏的3种方法，深呼吸、按压人中和舌尖抵上颚，咳嗽或咳痰时用双手轻扪于胸部伤口，以利于呼吸道分泌物的排出和减轻疼痛。

3.1.4 术前皮肤准备患者手术前1 d需剃去患耳耳后发际上10 cm的头发，并洗澡，注意勿剃破皮肤。术晨将余发向健侧或向后梳理成辫，充分暴露手术区域。同时注意患者胸廓肋软骨区的皮肤，注意观察局部皮肤有无毛囊炎、疖肿等，如有异常，及时报告医师，考虑是否择期手术。

3.1.5 用药护理术前2 h应用抗生素，注意有无不良反应。

3.2术后护理

3.2.1 心理护理重视对患儿及家长的心理护理。先天性小耳畸形不仅给儿童生长发育带来障碍，而且给家庭带来巨大的心理压力。据报道[5]，23.5%的患者存在较为严重的性格障碍，主要表现为自卑、怯懦、依赖、猜疑、神经质、偏激、敌对、孤僻、抑郁等。日常工作中多与患者交谈。态度热情诚恳，取得患者信任，打消其自卑心理;主管护士与医师耐心向其介绍耳廓再造具体手术方式，说明其优点，同时讲明该术费时长，且再造耳与正常耳外形之间有差距等情况。同时，由于本研究患者均为听力重建术后耳廓再造，所以术前和术后均应向患者或其家属讲明与单纯耳廓再造术的效果不尽相同。

3.2.2 体位护理全麻后取低枕半卧位，头偏向健侧，患耳受区局部加压包扎。患者清醒后多较烦躁，保持健侧卧位，头部尽量避免转动，防止患者因躁动搔抓局部，勿使术区受压，以避免局部皮肤坏死[6]。枕头宜选松软，对不合作的患儿，可用沙袋限制头向患侧移动，以确保再造耳不受压。术后24 h内卧床休息，24 h后协助患者床上活动。术后48 h可下地行走(手按取肋骨处，勿直立行走)，以促进局部静脉回流和渗血的充分引流[7]。

3.2.3 饮食护理术后应指导患者进食高热量，富含蛋白质、维生素的易消化饮食。术后3 d内宜进食半流质饮食，后过渡为普食。向患者家属及患者说明饮食的目的是为了限制面颊部的活动，以免影响耳部伤口的愈合，让患者可以接受配合并保证营养的供给满足机体的需要。

3.2.4 胸部肋骨供区的护理手术取患儿自体对侧第7、8、9肋软骨雕塑成患侧耳廓外形植入患侧颞部皮下，受区、供区均需局部压迫止血，故术后常规使用沙袋压迫胸部肋软骨供区24 h，保持有效的压迫。术后难免出现较剧烈的疼痛，术后可用胸带加压包扎，以减少呼吸时胸廓的活动度。告知患者术后3 d内采取腹式呼吸可减轻疼痛，应鼓励患者做深呼吸，增加肺活量。鼓励患者咳嗽、咳痰，指导和协助患者咳嗽或咳痰时用双手扪按胸部，若痰液黏稠，应协助患者翻身，给予定时拍背，必要情况下行雾化吸入，以利于排出呼吸道分泌物，防止呼吸道并发症的发生，减轻手术创伤的疼痛。

3.2.5 负压引流的护理术后将2根负压控制器端与负压维持在300～400 mmHg的墙式吸引器的体外吸引连接管相连，形成持续密闭负压状态。良好的负压不但能引出积血防止血肿形成，而且能使扩张超薄皮瓣通过负压作用紧贴软骨假体并粘合生长，形成逼真的耳轮外形。术后应高度重视切口负压引流的护理，密切观察引流装置负压情况、引流液的颜色和量，引流管勿屈曲、堵塞、滑脱。观察过程中请患者主动参与，询问术耳有无闻及吱吱声，若有声响，提示负压压力过大，可暂时夹闭引流管15 min，并密切观察。记录引流量及性状，一般术后1～2 d引流液为鲜红色，量约20～30 mL，3 d后色泽逐渐变浅，量渐减少，5～6 d拔除引流管。严格无菌操作，每日更换引流装置，并做好记录。患者引流保持通畅，在3～6 d内拔除引流管，伤口愈合好，认为与显微外科技术的应用、解剖清楚和止血彻底有很大的关系。196例患者中出现27例负压引流故障。引流装置漏气5例，针对漏气的不同部位，及时采取加固各连接口衔接的紧密度、更换墙式吸引器的分体式吸引瓶等措施后，负压引力转为正常。负压引流不畅22例，采取保持引流管管路未受压或扭曲、用手挤压并抽出管内引流液及凝块、更换体外吸引连接管、归零后重新调整负压压力值等措施后，引流恢复正常。本研究术后当日负压引流故障发生率最高，为10.20%;术后第1天次之，为3.57%，以后逐渐减少。认为术后当日是负压引流发生故障的高发期，应增加巡视的次数，严密观察导致引流管漏气和堵塞的各个环节，及时有效处理引流故障;操作中避免人为造成的空气进入引流管，以保证术耳达到最佳塑型效果。

3.2.6 疼痛护理术后嘱患者卧床休息，询问是否有出现术区和肋骨供区疼痛，一般以肋骨供区疼痛明显。评估患者疼痛的分级，提供安静舒适的环境，关心体贴患者，与其交流，协助取舒适的卧位，指导患者通过看电视、听音乐等以分散注意力，提高疼痛阈值，减轻疼痛。强调PCA的使用与管理，镇痛泵由麻醉科医师按患儿的体重统一配比，并在手术完成前通过患儿术中输液接入。使用前由医师调好单次给药剂量及锁定每次给药间隔期，按钮由患者自己控制。此方法优点是血药浓度恒定，单次用药量少，起效快，术后镇痛效果好，很少发生不良反应[8]。对于不良反应，及时发现及时处理，建立患者克服疼痛的信心。术后有1例患者出现因疼痛导致SpO2数值在85%～90%范围内，医师查房后排除其他可能，予低流量吸氧，未引起不良后果。

3.3 并发症的预防及处理

3.3.1 感染注意观察敷料渗血情况，保持敷料的清洁。保持负压引流通畅，倾倒引流液时严格无菌操作。密切观察体温的变化，术后体温变化是人体最敏感的反应之一，与可能产生的免疫排斥反应有关[9]。如体温高于38℃，应排除伤口感染的可能，予及时打开敷料换药处理。遵医嘱使用抗生素。该组病例伤口愈合好。

3.3.2 出血观察负压引流的量及术区敷料的渗出情况，若引流量或渗出量较多，及时通知医师，加强局部压迫或使用止血药，减少出血量及渗出量。

3.3.3 气胸取自体肋软骨最常见的并发症是气胸和胸廓畸形，24 h内注意加强巡视，观察患者的呼吸及供区疼痛情况，如有异常，及时通知医师处理。1例患者术中气胸发生，经对症处理，预后好。

3.3.4 面瘫观察患者有无嘴角歪斜、鼻唇沟变浅、前额皱纹消失、鼓气不能等症状，若有发生提示面瘫可能，及时通知医师。

4 小结

先天性小耳畸形耳廓再造手术是复杂的，属于显微外科、美容整形、五官科等多学科交叉的手术，其治疗和护理需要多学科的知识，无常规可循。术后的康复除与术者操作技巧有关外，还与严格的无菌技术、术前病例筛选、术后护理质量以及患者心态有着密切的关系[10]。这就要求建立良好的医、护、患三者间的互动关系，术前加强心理疏导和护理，帮助患者树立信心，主动配合治疗、护理。术后严密观察，加强术区切口、皮肤及负压引流装置的护理，合理应用抗生素预防感染，为再造耳廓成形手术获得成功奠定良好的基础。

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，1998:66-67.

[2]晋培红，许枫，张群，等.126例全耳再造术取自体肋软骨的体会[J].组织工程与重建外科杂志，2007，3(1):40-43.

[3]刘宁，李建宁.现代美容医学[M].北京:科学出版社，2006:17.

[4]曲荣坤.22例全耳廓再造术后耳部负压引流故障观察与处理[J].中华护理杂志，2006，41(9):816-817.

[5]杜佳梅，庄洪兴，蒋海越，等.先天性小耳畸形患者及其家属心理状况调查研究[J].中华整形外科杂志，2005，21(3):218-221.

[6]王红梅，彭丽，李霞霞.小耳畸形肋软骨全耳廓再造术的护理[J].当代护士(学术版)，2009，(3):55-56.

[7]张玉梅.分期耳廓再造围手术期的护理[J].全科护理，2006，4(12):35-36.

[8]黄玲.肺叶切除术后硬膜外自控镇痛临床应用及护理[J].广西医学，1999，21(5):908-910.

[9]陈晓华，于利云，陈璐.先天性小耳畸形再造成形术围手术期的护理[J].齐鲁医学杂志，2005，20(2):170.

[10]刘和菊，许耀东，翁雪玲，等.先天性外中耳畸形病人听力重建与耳廓再造术的护理[J].护理研究，2007，21(7B):1276-1277.