血管性痴呆中西医发病机制研究进展

刘文华 郑桂玲 高 虹 刘化峰 刘金凤

(河北省唐山市丰南区中医医院内二科，河北 丰南 063300)

血管性痴呆中西医发病机制研究进展

刘文华 郑桂玲 高 虹 刘化峰 刘金凤

(河北省唐山市丰南区中医医院内二科，河北 丰南 063300)

痴呆，血管性；综述

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是老年性痴呆最常见的类型之一，是由一系列脑血管因素(缺血、出血或急慢性缺氧性脑血管病等)导致脑组织损害引起的痴呆综合征，临床主要以记忆、认识、言语、性格、行为、判断、注意力和逻辑推理等方面的精神减退或消失为主要表现[1-2]。随着我国步入老龄化社会，VD发病率逐步增加，给社会和家庭带来了沉重的负担，已经成为一个严重的社会和经济问题。研究表明，VD是迄今为止惟一可防治的痴呆性疾病，如早期给予适当的治疗病情会具有可逆性[3]。因此，探求VD的发病机制，寻求更有效的治疗方法，是当今医学研究的重要课题。兹将血管性痴呆中西医发病机制研究进展综述如下。

1 VD中医发病机制

VD在中医学中属于呆病、善忘、文痴、颠疾、郁证等范畴，有关其病因病机，有从五脏论治者，有从阴阳论治者，有从痰、瘀、风、火论治者，更有从浊毒论治者。病机多责之于心、肝、脾、肾等脏功能失调，导致气血不足，肾精失充，脑髓失养，或气血痰瘀浊毒互阻，脑髓失用而发为痴呆。

1.1 年高髓减，病位在脑 《灵枢·天年》曰：“八十岁……魂魄离散，故言善。”《千金翼方》载：“人年五十以上阳气日衰……忘前失后。”洪震等[4]报道上海部分城乡地区VD的发病率与世界各地报道的相比居于中间，其流行病学特征是与年龄呈正相关。

1.2 五脏失调，肾虚为本 田金洲等[5]认为，痴呆为神志病，乃肾精衰枯，髓减脑消，神机失用所致。李庆明认为，老年痴呆病变在脑，其本在肾，与诸脏功能失调皆有关系，其中肾精亏虚、脑髓不足、脑失所养是VD的发病基础[6]。赵南刚等[7]认为，肝阳亢盛致VD，精、气、血的亏虚及髓海失养是发病的根本，肝阳亢盛是发病的重要环节，风、火、痰、瘀等邪内阻，扰动清窍，清窍受蒙，神明失用而成痴呆。韩景献[8]提出“三焦气化失常-衰老”相关说，认为三焦气化失常是衰老的根本机制和众多老年病的关键病机。从养生学和治疗学角度提出了重视整体调理三焦气化以阻断衰老时体内的恶性循环，是对中医衰老机制学说的补充和完善。任继学[9]认为，用药不当损伤脑气，或肾气不足，肾精亏虚，精不生髓，髓不生脑，脑髓元神受抑，不能祛邪外出，残余之邪未净，逆气浊血致使脑之血脉循环不畅，津液循行受阻，为瘀为痰，痰瘀互结，毒自内生，伏留脑髓，久蓄不除，残余之邪毒损害元神，神机受损，神经失御，机窍不展，脑髓经络功能减退，精血不达，脑髓失荣，而生VD。

1.3 痰瘀浊气，阻滞清窍 痰浊之邪内停，脉络失畅，痰瘀互结，气血无法上注清窍，脑失所养，日久则脑空髓减发为 VD。陈维等[10]认为VD始于肝气郁结，终因瘀血阻窍而致脑失所养，灵机记性皆失。

1.4 浊毒内生，损伤脑络 王永炎院士[11]提出了“浊毒瘀阻脑络”的病机理论，认为年迈之人脏腑渐衰，髓海渐空，肾气亏虚，水津失布，痰瘀内生互结，郁蒸腐化，浊毒内生，败坏脑髓形体，致神机失用，灵机皆失而成。

2 VD的西医发病机制

发生 VD 的最主要原因之一是反复性脑出血或脑缺血导致的脑组织结构和功能的改变。在认知损害的发生中，左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶病变均起着重要作用[12]。大多数研究认为[13]，脑梗死的部位及数量对 VD 很重要，因为病灶体积越大，损害与智能相关的脑组织的几率越高，当损害体积超出脑的代偿能力时就会出现痴呆症状，有学者认为VD患者的全脑体积缩小与认知功能减退是相关的[14]。但是这些并不都是绝对的，很多 VD 患者并没有梗死灶。

2.1 多发性梗死性痴呆(MID) MID定义为大血管阻塞所导致的大面积梗死，尤其是多发生在内环状动脉或Willis环及其他主要大脑动脉上，是VD最常见的类型。反复发生卒中，导致双侧半球大脑中动脉或后动脉多个分支供血区的皮质、白质或基底核区受累[15]。CT 检查发现大脑的双侧低密度的阴影，可伴有一定程度的脑皮质萎缩。临床表现为偏瘫、失语、偏盲、假性球麻痹，可能伴有语言障碍、小步态、强哭强笑等，巴氏征阳性。

2.2 单发关键部位梗死性痴呆 梗死发生在与学习、语言、认知等功能有密切关系的区域，如角回、丘脑、尾状核、苍白球、海马区等部位，这些部位即使是单一小梗死灶也可导致痴呆[16]，但能够导致痴呆的最小梗死体积尚不清楚[17]。临床主要表现为记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。

2.3 缺血缺氧低灌流性痴呆 当出现体循环低血压和低血容量，如休克、心力衰竭、严重心律失常、心脏骤停、脱水、严重腹泻或呕吐时，容易引起病变血管的血供及代偿性血供的明显减少而导致病变血管供血区远端出现缺血[18]，大脑参与认知功能的重要部位长期处于缺血性低灌注状态，神经元发生迟发性坏死、凋亡和缺失，基底神经节、白质、重要脑区产生明显损害，进而发生痴呆。

2.4 小血管性痴呆 小血管为主要病变部位，引起腔隙性脑梗死和缺血性白质损害，包括多发性腔隙梗死、Binswanger′s病、常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下硬死和白质脑病(CADASIL)、脑淀粉样血管病(CAA)导致的痴呆。

2.5 出血性痴呆 主要包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血和高血压性血管病变所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂等。

临床上绝大多数的痴呆以混合痴呆为主，存在 VD同时合并Alzheimer病的类型，此类痴呆的影像学除了脑梗死还有脑萎缩，SPECT表现为双侧颞、顶、枕皮层对称性脑血流减少，又有局灶性脑血流减低，常兼有VD和Alzheimer病的临床特点。

3 问题与展望

VD是现今惟一可防治的痴呆类型，但现今对本病的预防以及对导致本病的高危因素的重视程度并不够，VD的危险因素主要以血管性因素为主，社会因素及心理因素可能在血管性因素的基础上与血管性因素共同起着作用，影响着VD的发生、发展。研究表明，原发性高血压、冠心病、糖尿病、贫血、短暂性脑缺血发作、高脂血症等因素与VD的发生密切相关[19]。我们可以通过相关的辅助检查，如改善血压、血糖、血脂、血流动力学等，以及保持良好的生活习惯等最大限度的预防VD的发生[20]。中医在VD的治疗中占据着独特的优势，中药和针灸的基础及临床研究中均取得了丰硕的成果，但也存在一些问题，如缺乏多中心大样本的前瞻性研究，辨证分型及诊疗标准不统一，影响了其科学性及可重复性。VD是一种多因素疾病，发病机制尚不明确，且缺少有效的特异性治疗，应展开多学科，多层次、多角度的基础及临床研究，探索VD的发病机制及防治方法，采取科学、客观、高效的实验手段，使VD的研究提高到一个新水平。

[1] 陈俊抛，林煜.痴呆治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002：139.

[2] 李梨，周岐新，石京山.血管性痴呆研究概况[J].中国老年学杂志，2005，25(10)：1269-1271.

[3] 石苗茜.血管性痴呆发病机制研究进展[J].第四军医大学学报，2007，28(9)：860-863.

[4] 洪震，周玢，黄茂盛，等.上海部分城乡地区血管性痴呆的发病率及危险因素研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2004，6(3)：174-177.

[5] 田金洲，刘峘.老年期痴呆的中医药研究思路[J].中国医药学报，2000，15(5)：52-54.

[6] 黄启辉，魏昌秀，谭朝晖.李庆明教授治疗老年痴呆经验[J].河北中医，2005，27(12)：885-886.

[7] 赵南刚.试述肝阳亢盛与血管性痴呆的关系[J].实用中医药杂志，2006，22(3)：174-175.

[8] 韩景献.“三焦气化失常-衰老”相关论[J].中医杂志，2008，49(3)：200-202，220.

[9] 任继学.伏邪探微[J].长春中医学院学报，2005，21(1)：4-7.

[10] 陈维，刘福友，呼兴华，等.从肝郁血瘀论治血管性痴呆[J].辽宁中医杂志，2010，37(8)：1462-1463.

[11] 王永炎，张伯礼.血管性痴呆现代中医临床与研究[M].北京：人民卫生出版社，2003：49.

[12] Erkinjuntti T，Inzitari D，Pantoni L，et al.Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials[J].J Neural Transm，2000，59(Suppl 3)：23-30.

[13] 郭生龙，张巧俊，向丽，等.血管性认知功能障碍患者的神经心理学、影像学及事件相关电位的研究[J].临床神经病学，2004，17(5)：336-338.

[14] Cohen RA，Paul RH，Ott BR，et al.The relationship of subcortical MRI hyperintensities and brain volume to cognitive function in vascular dementia[J].J Int Neuropsychol Soc，2002，8(6)：743-752.

[15] Fernández-Martínez M，Castro J，Molano A，et al.Prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease and vascular dementia[J].Curr Alzheimer Res，2008，5(1)：61-69.

[16] Staekenborg SS，van der Flier WM，van Straaten EC，et al.Neurological signs in relation to type of cerebrovascular disease in vascular dementia[J].Stroke，2008，39(2)：317-322.

[17] 许利刚，李作汉.血管性痴呆的临床与CT改变的研究[J].临床神经病学杂志，2001，14(2)：94-96.

[18] 王玉梅，商亚珍，血管性痴呆的研究进展[J].承德医学院学报，2011，28(3)：320-322.

[19] 程相杰.血管性痴呆相关危险因素临床分析[J].中国实用医药，2013，8(26)：120-121.

[20] 黄浩，唐士婷.血管性痴呆相关危险因素分析[J].医学综述，2012，18(19)：3231-3234.

(本文编辑：曹志娟)

刘文华(1972—)，女，主治医师，学士。从事脑血管病临床工作。

R749.160.25；R749.160.26

A

1002-2619(2014)10-1585-02

2014-03-24)