应用钢板加锚钉治疗合并三角韧带损伤的陈旧性踝关节骨折脱位

冯国英，王心宽，张万龙，孙海波(北京市通州区中西医结合医院骨一科，北京 通州 101100)

·论著·

应用钢板加锚钉治疗合并三角韧带损伤的陈旧性踝关节骨折脱位

冯国英，王心宽，张万龙，孙海波
(北京市通州区中西医结合医院骨一科，北京 通州 101100)

目的观察应用钢板加锚钉治疗伴有三角韧带断裂的陈旧性踝关节骨折脱位的疗效。方法对15例伴有三角韧带断裂的陈旧性踝关节骨折脱位患者采用切开复位钢板螺钉内固定，并应用锚钉修复重建三角韧带，术后对患者的资料进行随访、分析。结果随访时间 11～24 个月，平均 16.8 个月，按美国足踝外科协会踝与后足功能评分标准评估疗效，术后评分明显高于术前评分[(80.53±11.49)分vs(22.67±1.44)分，t=80.53,P<0.01]。本组病例中优 6例，良6例，可2例，差1例，优良率80.0%。结论应用钢板加锚钉治疗合并三角韧带损伤的陈旧性踝关节骨折脱位，手术操作简单，效果满意，值得临床推广。

踝关节；骨折；脱位；外科手术

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.026

随着骨科医学的发展，伴有三角韧带断裂的踝关节骨折脱位患者，在首次就诊时大多能接受正规治疗，但是也有少数患者因为各种原因未能得到及时有效治疗，从而贻误最佳治疗时机。损伤的三角韧带若没有早期行修复重建，将发生严重的踝关节不稳定、创伤性关节炎所致的关节疼痛等后遗症。对这些患者的治疗，增加了手术难度[1-3]。我院采用外踝钢板加锚钉修复三角韧带治疗，均取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年1月—2012年12月我院收治合并三角韧带损伤的陈旧性外踝骨折脱位患者15例，男性9例，女性6例，年龄29～65岁，平均(37.62±5.81)岁；左踝8例，右踝7例；受伤到治疗时间16～63d，平均33d。受伤原因为高处坠落伤3例，扭伤10例，车祸伤1例，挤压伤1例。按Lauge-Hansen分类，旋前外展型8例，旋前外旋型7例。按照AO分型A1型3例，A3型6例，B1型2例，C1型2例，C2 2例。

1.2 手术方法：患者仰卧位，硬腰联合麻醉，上止血带。先取内踝弧形切口，沿内踝后下切开踝管，探查三角韧带损伤情况，三角韧带多数自距骨止点撕脱，也有自内踝撕脱者，还有一小部分自距骨撕脱一束，自内踝撕脱一束，形成2个三角韧带瓣，附着点分别在内踝和距骨。三角韧带经常翻转嵌入踝穴内，先将三角韧带自踝穴取出，以防影响外踝复位，暂不修复，盐水纱布覆盖切口。取外踝或后外踝联合切口，若有后踝骨折，先行后踝骨折复位固定，再行外踝复位固定。下胫腓联合损伤时，用1枚螺钉经外踝钢板固定下胫腓联合。下胫腓联合务必复位，并牢固固定，预防踝关节不稳及创伤性关节炎发生。再次回到内踝切口，根据三角韧带撕脱的位置钻孔，拧入锚钉，用锚钉尾线紧缩缝合，修补三角韧带。C形臂透视证实骨折脱位复位满意后，关闭切口。

1.3 踝与后足功能评分：按美国足踝外科协会评分标准，85分以上者为优，>75～85分为良，60～75分为可，60分以下为差。

2 结 果

本组15例均均获得解剖复位，术后手术切口均一期愈合。随访时间11～24个月，平均16.8个月。无术后骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症。术前评分(22.67±1.44)分，术后评分(80.53±11.49)分，术后较术前明显提高，差异有统计学意义(t=88.056，P<0.05)。本组病例中优6例，良6例，可2例，差1例，优良率80.0%。

3 讨 论

3.1 手术修复踝关节三角韧带的生物力学理论依据：Burns等[4]研究结果表明，将下胫腓联合的4条韧带完全切断后，如果三角韧带深浅层结构的完整性存在，那么下胫腓关节仅有轻微的增宽改变，踝关节在生物力学中的接触面积及压力峰值均无明显改变，但此时三角韧带深浅层的张力明显增大；如果进一步将三角韧带切断，则下胫腓关节明显增宽，踝关节稳定性骤然降低，生物力学显示踝关节接触面积减少39%，同时峰值压力增加42%。李凡等[5]认为单纯切断三角韧带，可引起踝关节的接触面积和踝关节稳定性明显降低；单纯切断下胫腓联合韧带后，下胫腓关节仅轻度增宽，但踝关节的稳定性仍可接受。

三角韧带复合体作为踝关节内侧惟一的稳定结构，对踝关节的稳定具有重要作用。三角韧带损伤瘢痕愈合后，由于内侧稳定结构的强度明显减弱，外侧结构将承受更大的外翻应力，使得踝关节稳定性失衡[6-7]。更严重者，当三角韧带断裂后，由于韧带回缩至踝关节内，给手法复位石膏固定带来了困难[8]。所以，应给予手术修补。

3.2 术中体会以及注意要点

3.2.1 手术顺序：陈旧性踝关节骨折伴脱位的治疗首先应以踝关节复位、骨折固定、软组织修复为目的，要想达到解剖复位，必须去除影响复位的因素。三角韧带损伤后往往翻转嵌入踝穴，此时很难复位外踝、后踝，故应先探查内踝，将三角韧带自踝穴取出，再复位外踝、后踝即比较容易[9]。

3.2.2 锚钉治疗三角韧带损伤的优势：三角韧带的修复是一个比较棘手的问题。尤其当三角韧带自距骨止点撕脱时，以往由于距骨上很难钻孔，三角韧带无法缝合，不能建立牢固止点，常常将三角韧带与周围软组织简单缝合，术后辅以石膏固定。这样容易造成踝关节不稳，远期形成创伤性关节炎。改用锚钉以后，距骨上建立了一个牢固止点，三角韧带获得重建，踝关节稳定性明显加强，有效地预防了晚期并发症。

3.2.3 怎样处理陈旧性骨折：陈旧性踝关节骨折脱位患者就诊时，骨折经常已经愈合或部分愈合，但都是畸形愈合，术中需要沿骨折线撬开骨连接，重新复位，此时操作手法一定要轻柔，不要造成骨折块破碎。必要时用骨刀或摆锯截骨。骨折复位固定后，建议一期植骨，以利于骨折愈合。

3.2.4 下胫腓联合处理的要点：陈旧性骨折伴下胫腓分离较难处理，这也是手术成败的关键。如果骨折未愈合或愈合不良，可以撬拨复位，如果骨折已经愈合，必须行截骨再复位。本组有1例下胫腓分离骨折已经愈合病例，经内踝清理、外踝截骨后仍然难以复位，最后切开下胫腓前联合，在下胫腓关节内切除翻转的骨块后才得以复位。复位后用一颗螺钉固定，6～8周后患者下地前取出。

3.2.5 三角韧带深层断裂合并内踝前方撕脱骨折的特殊病例：传统观点认为，由于踝关节骨折多为扭转暴力所致，因此内踝骨折和三角韧带损伤不可能同时发生。但有研究[10]表明，三角韧带浅层的起点为内踝前结节，深层的起点为内踝的后结节，而在三角韧带复合体中，三角韧带深层对踝关节的稳定性更为重要。因此，可以产生三角韧带深层断裂合并内踝前方撕脱骨折的特殊病例。在此特殊病例中，内踝前方骨折块的宽度往往小于1.7cm。但如果内踝前方骨折块的宽度大于2.8cm，骨折线发生在内踝后结节上方，三角韧带多不存在损伤。

总之，对于三角韧带损伤的病例，应当给予正确处理，应用钢板加锚钉治疗合并三角韧带损伤的陈旧性踝关节骨折脱位，手术操作简单，效果满意，值得临床推广。

[1] STUFKENS SA,VAN DEN BEKEROM MP,KNUPP M,et al.The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures:a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2012,7(2):73-85.

[2] HADDAD SL,DEDHIA S,REN Y,et al.Deltoid ligament reconstruction:a novel technique with biomeehanical analysis[J].Foot Ankle Int,2010,31(7):639-651.

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[4] BURNS WN,PRAKASH K,ADELAAR R,et al.Tibiotalar joint dynamics:indications for the syndesmotic screw--a cadaver study [J].Foot Ankle,1993,14(3):153-158.

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[6] REILINGH ML,BEIMERS L,TUIJTBOF GJ,et al.Measuring bindfoot alignment radiographieally:the long axial view is more reliable than the hindfoot alignment view[J].Skeletal Radiology,2010,39(11):1103-1108.

[7] 徐向阳,刘津,浩朱渊,等.踝关节内侧韧带损伤及其病理机制初探[J].中华创伤杂志,2010,26(12):1073-1077.

[8] 王亦聪.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:1512-1515.

[9] 王旭,马昕,张超，等.锚钉固定缝合治疗三角韧带陈旧性损伤[J].中华骨科杂志,2013,33(4):414-418.

[10] TORNETTA P.Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82(6):843.

(本文编辑：刘斯静)

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《河北医科大学学报》编辑部

2014-02-22；

2014-03-12

冯国英(1970-)，男，辽宁昌图人，北京市通州区中西医结合医院副主任医师，医学学士，从事关节骨科疾病诊治研究。

R683.425

B

1007-3205(2014)08-0939-03