一期前路清除病灶椎间植骨融合+后路椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎结核的临床研究

胡长波， 孟宪勇，杨新明(河北北方学院附属第一医院骨外科，河北 张家口 075000)

·论著·

一期前路清除病灶椎间植骨融合+后路椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎结核的临床研究

胡长波， 孟宪勇*，杨新明
(河北北方学院附属第一医院骨外科，河北 张家口 075000)

目的探讨采用一期前路清除病灶椎间植骨融合+后路椎弓根钉棒系统固定治疗腰椎结核的安全性与疗效。方法回顾性分析对78例胸腰椎结核患者采用一期前路清除病灶椎间植骨融合+后路椎弓根钉棒系统固定的治疗经验。结果随访时间平均为17个月，其中2例腰椎结核术后8周出现复发窦道形成,经再次病灶其清除后痊愈,其余76例全部治愈,植骨均达到骨性融合，后凸矫正角度18°。2例并发截瘫的患者,术后均为E级。结论治疗胸腰椎结核采用一期前路清除病灶椎间植骨融合+后路椎弓根钉棒系统固定，在手术操作、术后复发预防及处理的安全性方面具有明显优势，能更满意地纠正畸形，重建脊柱稳定性，具有极高的临床实用价值。

结核，脊柱；外科手术；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.024

骨关节结核是常见的继发性肺外结核,其中脊柱结核占50%,临床最多见的为腰椎结核[1]，一经确诊,需积极治疗。采取积极的外科方法治疗有适应证的脊柱结核患者已成为共识[2]，脊柱结核的手术治疗经历了单纯病灶清除、一期前路病灶清除二期后路植骨及一期前路病灶清除并植骨内固定等各种方法。其中前路病灶清除植骨内固定,目前应用较多，但在该种术式治疗的脊柱结核患者一旦结核复发必然引起内固定失败，由于脊柱有承重、保护神经的作用，复发后极易引起神经损害，致残率极高[3]。本研究探讨采用一期前路清除病灶椎间植骨融合+后路椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎结核的疗效与安全性,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年2月—2012年2月我院收治的胸腰椎结核患者78例，男性31例,女性47例;年龄39～77岁,平均(56±4.37)岁；病程为6个月～4年,平均(2.14±0.76)年。所有患者都存在不同程度的双下肢麻木无力、腰背部疼痛,并存在消瘦、发热等中毒症状。术前检测红细胞沉降率33～123mm/1h。均行X线片、磁共振成像、CT及超声等检查。病变部位范围从T12至L5，其中腰椎61例、胸腰段17例。连续性破坏病变,其中34例累及2个椎体,6例累及3个椎体,38例累及1个椎体。采用ASlA分级评价神经功能,其中B级17例,C级14例,D级18例,E级29例。X线片、磁共振成像、CT均显示脊柱后凹畸形、椎旁脓肿、椎体前中柱破坏塌陷。术前Cobb角平均(22±5)°。

1.2 手术方法：所有患者均采用全身麻醉,根据术前胸腰椎X线片、CT及磁共振成像及确定椎体破坏较严重的部位及腰大肌脓肿部位，患者先俯卧位，取脊柱后正中切口,使用C形臂X线片定位后,采用2～3对椎弓根钉固定病变椎体或相邻椎体,使后凸得到矫正,椎板不予切除减压。对病变椎体小关节进行去皮质植骨融合,放置负压引流管。翻身取仰卧位或侧卧位(腰3～5病变选仰卧倒八字切口，胸12至腰3选健侧侧卧高位肾切口),手术侧腰背下置垫枕以抬高腰部。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、腹肌,显露腹膜后间隙,用湿纱布沿腰大肌表面向中线方向推开后腹膜、腹腔内容物及肾脂肪囊输尿管,使病变椎体与腰大肌脓肿充分显露,沿腰大肌走向切开脓肿,脓液充分清除,找到与脓腔相通的窦道后,沿窦道方向寻找并使病变椎体充分暴露,小心处理腰横动、静脉,病变椎体使用骨刮匙刮除,腰大肌脓肿可以通过去除破坏的椎体或经腰椎间盘,使对侧脓肿得以显露并清除对侧脓液。必要时可以通过对侧小切口使腰大肌脓肿得到清除。彻底清除病变后,用大量生理盐水冲洗术野脓腔。在邻近健康椎体上修正骨槽,用以植骨。测量椎体骨缺损长度,取等长三面带皮质骨的髂骨或肋骨卡于骨缺损处。局部应用异烟肼0.3g，链霉素粉1.0g。放置引流管，确定无活动性出血后,逐层关闭切口。

1.3 围手术期的处理:所有患者绝对卧床,除外结核性脑膜炎、肺结核等活动性结核,并使用正规抗结核方法治疗至少2周。红细胞沉降率在术前均控制在<60mm/1h。使用抗生素于术后预防感染,后抗结核治疗继续持续1.5～2.0年。术后4～6个月要求绝对卧床。肝肾功能、红细胞沉降率、X线片定期复查。

2 结 果

所有病例随访8～48个月，平均17个月。全部切口甲级愈合,无窦道形成,腰背痛症状均消失。其中2例腰椎结核术患者8周后形成窦道,再次清除病灶后痊愈。复查X线片可见病灶愈合,未出现植骨块断裂、吸收、脱落,未出现内固定物断裂、松动,所有植骨均达到骨性融合,4个月为融合所需平均时间。并发截瘫的2例,术后均为E级(美国脊髓损伤学会脊髓损害分级)。

3 讨 论

3.1 外科方法治疗脊柱结核的问题： 个体化综合治疗是脊柱结核治疗的基本原则,其中包括制动、休息、抗结核、营养、手术治疗等[4]。脊柱结核综合治疗中最重要的组成部分是外科手术治疗，手术治疗严重脊柱结核经历了从单纯清除病灶、清除病灶二期后路植骨到清除病灶二期前路植骨内固定，再到一期前路病灶清除并植骨内固定及一期后路椎弓根系统内固定前路病灶清除椎间植骨的过程。目前越来越多的学者[5-6]认为应在病灶清除的同时进行植骨内固定术，主要目的在于病灶得到清理、结核愈合得到促进，更重要的是能够使脊髓压迫得到解除、脊柱稳定性得到回复、畸形得到矫正并使畸形的发展得到阻止，通常情况下要求抗结核药物联合化疗2～4周，结核中毒症状明显减轻，红细胞沉降率下降至60mm/1h以下，为适宜手术时机。但也应掌握个体化原则，诊疗过程中对于部分患者由于脓肿多、病变范围大，或术后复发甚至合并代谢性疾病而出现红细胞沉降率无法降至合格，以及出现神经损害或脓肿即将破溃，此时也必须进行手术。后路椎弓根固定，对病变椎体破坏严重，或有结核累及椎弓根的不予固定；对椎弓根完整未被结核累及，或已被结核累及但骨质形态正常的病变椎体予以固定。对于一期前后路联合手术的适应证选择，有学者[7]认为后路椎弓根内固定有更多的优越性并提高了其适应证。我们分析对于该种手术的选择首先必须符合脊柱结核的患者手术适应证，其中包括椎脓肿,破坏严重的椎体,已形成死骨,神经功能损害及后凸畸形进展性发展,存在明显的节段不稳;而手术禁忌证为年老体弱不能耐受手术者。在未行前路病灶清除及前路骨桥松解的情况下，单纯后路内固定不行椎板减压对矫正后凸有一定作用。处于结核活动期或伴有脓肿，骨桥不稳定，有可能形成反应骨，但很少真正形成连续骨桥，只有陈旧性结核骨桥才能稳定连接。椎弓根钉起支点作用，病变椎体上下两端固定时可部分矫正畸形。病变椎体上下两个健康椎体固定，以病椎为支点，可以矫正后凸畸形。

3.2 前路彻底清除病灶植骨并一期内固定的不足：如何维护和重建脊柱的稳定性是脊柱结核治愈的关键[8]。有效重建脊柱稳定性是目前应用的前路或后路内固定技术的主要目的。必须认识到结核病灶的清除并非是结核杆菌的完全清理而是通过去除死骨、脓肿重建病变局部血液循环，使后续化疗过程中药物能够直达病灶，从而对结核杆菌起到抑制杀灭作用。通过我们的治疗经验采用前路手术视野开阔，对病灶清除彻底。对于脊柱结核的外科治疗只有前路手术才能够提供足够术野，达到彻底清除病灶的目的，但一期前路清除结核病灶、内固定术、植骨，由于病灶内存在植骨块，一旦病灶复发，植骨块则会变成 “死骨”。而造成植骨块溶解，使病灶蔓延加剧也是病灶内置入内固定器所造成的，排斥反应也有可能出现；由于局部处理病灶时不能完全确保结核杆菌已清除，在某些条件下残余的细菌可能再次繁殖；由于钛网内无血管存在，导致抗结核药物不能到达，间接帮助了细菌的生长繁殖，钛网较粗糙、较大的接触面可能为结核杆菌的生长繁殖提供了条件。同时也必须认识到，由于结核病灶的浸润，病变椎体邻近的上下椎体也有可能受到累及而成为亚健康骨，其骨质强度也无法保证，强行固定有可能造成内固定失效，如跨越更长节段固定则势必造成更大的医源性创伤。

3.3 后路内固定系统在脊柱结核治疗中的优势：后路内固定系统术式与前路固定相比，该术式利用正常的后柱附件结构存在于病变节段后方，进行钉棒系统内固定，椎弓根钉内固定系统贯穿三柱,对脊柱进行三维固定,把持力大,抗压、抗旋转力强，矫形效果明显,矫正角度丢失少，固定可靠,对术中矫正脊柱畸形、恢复脊柱序列均有很好效果,可以保证彻底减压的同时维持脊柱稳定性。在临床观察中我们发现，脊髓压迫主要来自于椎管前方，脓肿有可能沿后纵韧带上下蔓延，病灶清除前后路固定并撑开椎体，由于后纵韧带紧张可以将脓肿挤出韧带椎体间隙，使椎管体积与椎体间隙得到增大，死骨对脊髓的压迫或椎体后凸得到解除，有利于术中清除病灶和椎管减压，还可以使椎间高度在术后得到有效维持，植骨块脱出得到阻止，植骨融合得到促进。同时由于病灶清除前恢复了脊柱序列及稳定，极大减少了在结核病灶清除过程中因脊柱不稳而发生脊髓及大血管的损伤。术后不仅使强行进行前方固定而带来的风险和损伤得到减少，降低腰骶神经丛所受到的刺激，并且坚强的固定减少了卧床时间，防止了卧床并发症的发生，克服了由于前置钉椎体质量难以把握从而导致内固定松动进而使矫正度丢失的缺陷，后凸畸形加重得到有效阻止。很多学者[9]认为后路内固定,可降低感染扩散、切口不愈合等风险。我院治疗的患者均先进行后路内固定矫形再行前路病灶清除、椎体间植骨，由于病灶与内固定物两间隙互不相通，应用安全性好，在减压同时使内植物相对远离病灶，此内固定的应用在脊柱结核的各个阶段(渗出期、增殖期、坏死期)均是安全有效的，减少了病情复发的可能，尽管另行切口可能增大创伤、延长手术时间、增加出血量,但有效提高了手术安全性。本组病例中术后出现2例复发，植骨块吸收，由于后路椎弓根钉联合关节突关节融合能保证椎间的良好融合和稳定性，没有出现畸形复发或加重，经再次病灶清除后均获痊愈。

通过我们的观察与临床应用，治疗胸腰椎结核采用一期前路清除病灶椎间植骨融合+后路椎弓根钉棒系统固定,能有效地矫正后凸畸形，提高了前路手术的操作安全,完全避免了金属内固定物和结核病灶直接接触,在术后复发预防及处理的安全性方面具有明显优势。减少了术后感染、结核复发和植骨不融合的可能性，具有极高的临床实用价值。

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(本文编辑：刘斯静)

2014-04-02；

2014-04-21

胡长波(1985-)，男，回族，河北张家口人，北方学院附属第一医院医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者

R529.23

B

1007-3205(2014)08-0934-04