肱骨干并发肱骨髁上髁间粉碎骨折12例治疗体会

2014-04-01刘建鹏范红旗刘海金中国人民解放军第二五二医院创伤骨一科河北保定071000

河北医科大学学报 2014年8期

刘建鹏，范红旗，刘海金，桑敏(中国人民解放军第二五二医院创伤骨一科，河北保定 071000)

·论著·

刘建鹏，范红旗，刘海金，桑敏
(中国人民解放军第二五二医院创伤骨一科，河北保定 071000)

目的探讨肱骨干骨折并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折手术操作步骤及治疗要点。方法采取手术治疗肱骨干骨折并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折患者12例，经肱三头肌两侧入路，应用3D打印技术，使用个体数字化解剖锁定接骨板内固定治疗，恢复肱骨干及肱骨远端骨性三角结构，术后统计骨折愈合及肘关节功能情况。结果肘关节功能优良率91.6%。所有患者切口均一期愈合，4～6个月骨折均愈合。结论经肱三头肌两侧入路，使用个体数字化解剖锁定接骨板内固定，能够重建肱骨及肱骨远端骨性三角生物力学结构，治疗肱骨干并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折是一种理想的治疗方法。

肱骨骨折；骨折,粉碎性;治疗

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.025

单纯肱骨干骨折和单纯肱骨髁上、髁间粉碎骨折均为常见骨折类型，近年来对其研究较多，治疗已有长足进展，但肱骨干骨折同时并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折发病较少，临床报道不多。因其损伤模式复杂、骨折粉碎严重、关节结构周围损伤明显、并发神经肌肉损伤等特点，造成患肢术后并发症较多、临床疗效不确定等不良后果。我院采取个体化手术方案治疗肱骨干并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折患者12例，术后随访8～16个月，肘关节活动良好，骨折均愈合，功能恢复比较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年1月—2013年12月我院确诊的肱骨干并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折患者12例，男性9例，女性3例，年龄19～58岁，平均(34.3±0.4)岁；损伤部位为左侧4例，右侧8例；闭合性骨折11例，开放性骨折1例。致伤原因为交通伤7例，高处坠落伤3例，摔伤2例。除1例开放性骨折立即行清创内固定手术治疗外，其余病例均在受伤后7～10d手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前根据患者个体情况，采取各种方法，临时手法复位、石膏托固定制动、冷敷、尺骨鹰嘴牵引、脱水等措施，减轻软组织肿胀。术前患肢常规CT扫描，制作三维图像；或将CT数据输入3D打印机，制出树脂模型。根据模型选择内固定材料类型，并模拟复位，将CT数据传输到内固定材料生产厂家，“量身定制”个体化数字解剖锁定接骨板。

1.2.2 手术治疗：手术在臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下进行，如肱骨近端条件允许尽量使用止血带，取肘后正中切口向近端延长，皮下游离，内侧显露尺神经，并予以保护。不切断肱三头肌形成舌形瓣，如髁部骨折显露不清可行尺骨鹰嘴截骨，尽量使用经肱三头肌两侧入路，不影响伸肘装置，以便更容易恢复肘关节功能[1]。肱三头肌两侧入路内侧再向近端延长可清楚显露中正神经及肱动静脉，外侧显露松解桡神经。各骨折块不要完全游离，尽量保持与软组织相连，以保持骨块生物活性。骨折复位自髁部开始，首先复位关节内骨折，尽量恢复肘关节关节面，克氏针或螺钉临时固定。肱骨滑车部骨折可使用1～2枚3.5mm空心钉贯穿固定，增加肱骨滑车应力强度。依次复位髁间、髁上骨折及肱骨干骨折，将术前设计好、已量身定制的2枚个体化数字解剖锁定接骨板分别放置于肱骨内、外侧固定。接骨板尽量长，外侧远端可至肱骨外上髁，内侧则置于肱骨内上髁，近端至少超过骨折线3枚锁定螺钉。骨缺损者可行自体髂骨或异体骨移植治疗。修复损伤的韧带肌肉，尺神经前置，检查肱动静脉情况，放置引流，最后冲洗缝合，一般不辅助外固定。

1.2.3 术后处理：术后第1天均行肘腕关节及握拳等功能锻炼，以促进肌力恢复和消除肢体肿胀，切勿作暴力的肘关节被动牵拉，避免出现异位骨化。术后第2、4、6、10个月拍摄正侧位X线片观察骨折愈合情况，并记录分值，了解固定情况后，根据患者具体情况及术中固定物牢固程度，制定进一步康复训练计划。

为预防患肢异位骨化，术后2～3个月内口服吲哚美辛，每2周复查血常规，避免其不良反应。

1.3 随访与功能评定：所有患者均接受门诊康复指导。术后前4周，每周复查康复指导2次，5～8周每周复查康复指导1次，9～16周每2周复查康复指导1次，17周～16个月内每8周复诊1次。随访内容包括拍摄患肢肘关节正侧位X线片；测量肘关节屈伸角度及前臂旋转幅度；按Mayo标准评分评价肘关节功能[2]，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，关节稳定性(10分)，日常活动功能(25分)。评分标准为优≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2 结果

本组12例均获得随访。随访时间8～16个月，其中优8例，良3例，可1例，差0例，肘关节功能优良率91.6%。所有患者切口均一期愈合，4～6个月骨折均愈合，有1例尺神经损伤病例术后3个月恢复。

3 讨论

肱骨干骨折并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折不同于平时所报道肱骨髁上、髁间粉碎骨折，发病较少，损伤暴力较后者更大，粉碎程度更重，骨折线更长，同时伴有上臂肌群等软组织损伤。对于此种高能量损伤的患肢，切开复位内固定为首选方法，结合以上病例，总结以下体会。

手术的目的是恢复整个肱骨干及肱骨远端骨性解剖结构，加强由肱骨尺、桡侧柱及滑车组成的肱骨远端骨性三角区解剖应力结构。近年来对肱骨髁上、髁间粉碎骨折研究较多，有学者[3-4]提出肱骨远端双柱理论，强调肱骨尺、桡侧柱为肱骨远端提供了坚强的支撑，并使用肱骨远端解剖锁定接骨板(distal humeral plate,DHP)固定双侧柱(平行方式或垂直方式)，治疗肱骨髁间骨折均有很好的临床效果。其实作者认为在恢复肱骨远端生物力学结构方面，不仅要恢复尺、桡侧双柱的完整性，还要加强肱骨关节面上滑车生物应力结构。滑车与尺骨鹰嘴组成肱尺关节，肱骨小头关节面与桡骨小头凹形面相对应，肱骨远端、尺骨鹰嘴与桡骨小头组成1个既能轴向位伸屈，又能完成前臂旋转的复杂肘关节结构[5]。肘关节的屈伸运动时尺骨鹰嘴在肱骨滑车上运动。在参与肘关节屈伸运动的肌群牵拉下，肘关节屈伸运动时，肱骨滑车是整个肘关节应力最集中的支点。因此，仅恢复肱骨尺、桡侧双柱的完整性，不加强肱骨滑车生物应力强度，必然造成整个肱骨远端骨性三角区解剖结构不稳定。其结果势必出现肱骨关节面骨折块的轻度移位、肘关节创伤性关节炎发生率增大、疼痛等。本研究中11例患者使用1～2枚3.5mm空心钉贯穿经过肱骨滑车骨折线固定，以增加肱骨滑车应力强度；或者在使用内外侧解剖锁定接骨板固定双侧柱时，2个接骨板远端螺钉方向向尺骨鹰嘴方向互相交锁成角，形成拱形结构以增强肱骨滑车生物应力强度。

使用个体数字化内固定物材料固定骨折手术相对更容易。此种骨折类型的骨折线较长，一般达肱骨近端，固定肱骨髁间骨折的DHP往往长度不够。同时肱骨远端存在解剖变异，内固定物材料要因人而异。内固定接骨板定制使用建议遵循以下原则：①内外侧接骨板尽量长，近端至少超过骨折线固定3枚螺钉；②使用锁定接骨板增加螺钉把持力；③根据患者个体差异性和骨折类型，使用不同类型的解剖型接骨板，有条件的要制作数字化接骨板，后者能有效地避免不贴合、固定螺钉易进入关节腔等缺点。本组病例常规行CT扫描患肢，将CT数据输入3D打印机，制出树脂实物模型，在三维空间模拟复位。再根据树脂实物模型设计内固定材料，将CT数据传输内固定生产厂家，“量身定出”个体化数字解剖锁定接骨板。此方法对于骨折线的判断以及接板的植入位置、螺钉的选择更精准。本研究运用数字骨科学方法[6]，综合多维数据，制作的数字解剖锁定接骨板，避免了反复塑形造成的内固定物的疲劳，减少手术创伤，缩短手术时间，且匹配度相当满意。

使用经肱三头肌两侧入路显露此类型骨折优点明显。虽然肱三头肌舌形瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路在治疗肱骨髁间骨折时，能有效地暴露骨折，显露肱骨髁部关节面[7-8]，但缺点明显。肱三头肌舌形瓣入路对肱三头肌的损伤术后必然造成肌力的下降及患肢的异位骨化，尺骨鹰嘴截骨入路仅仅将肌肉与肌肉的愈合转变为骨与骨的愈合，并认为再次造成关节内骨折，增加骨关节炎发生的机会，尺骨鹰嘴骨折不愈合及鹰嘴内固定松动亦时有报道。何况肱骨干骨折并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折毕竟不同于单纯肱骨髁上、髁间粉碎骨折，手术显露的范围要远大于后者，肱三头肌舌形瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路在向近端延长时明显受限。而肘后正中切口经肱三头肌两侧入路，内侧显露尺神经，向外兼顾显露桡神经，向近端延长，可清楚显露中正神经及肱动静脉。更多的临床研究肯定经肱三头肌两侧入路手术方式，能对肱三头肌的保护发挥较大的作用[9]，且其伸肘功能的有效保留也可促进患者早期进行功能锻炼[10]。

综上所述，对于肱骨干骨折并发肱骨髁上、髁间粉碎骨折，经肱三头肌两侧入路，使用个体数字化锁定接骨板内固定治疗，能够重建肱骨干及肱骨远端骨性三角生物力学结构，恢复整个肱骨及肘关节功能，是一种优点较多的治疗方法。

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(本文编辑：赵丽洁)