伏立康唑联合两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎患者的护理

陈 萍，杜锦霞

（第二军医大学长征医院 皮肤科，上海 200003）

中枢神经系统隐球菌病称之为隐球菌性脑膜炎（隐球菌性脑膜脑炎），是指隐球菌侵犯中枢神经系统引起的严重感染[1]，又称新型隐球菌脑膜炎，是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染[2]。该病具有较高的误诊率及病死率，及早的诊断、合理的抗真菌药物治疗是提高新型隐球菌性脑膜炎患者治愈率、降低死亡率的关键[3]。伏立康唑属第2代三唑类广谱抗菌药物，具有强效和广谱的体内、外抗真菌活性，对大部分的致病性酵母、丝状真菌和双相真菌等具有活性，且对某些耐药性真菌也有效[4]。伏立康唑能穿透血脑屏障，到达人的中枢神经系统[5]，故适用于隐球菌性脑膜炎的治疗。2012年6月—2013年6月入住我科15例隐球菌性脑膜炎患者，在伏立康唑静脉滴注联合两性霉素B鞘内注射治疗期间，经精心护理，取得较满意的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组使用伏立康唑静脉滴注联合两性霉素B鞘内注射治疗隐球菌性脑膜炎患者15例，其中男9例，女6例，年龄25～66岁，中位年龄42岁。均符合隐球菌性脑膜炎的诊断标准：脑脊液（cerebral spinal fluid，CSF）墨汁染色检查发现隐球菌或CSF培养出新型隐球菌[6],根据患者发热、头痛、脑膜刺激征阳性、脑脊液墨汁染色涂片和（或）真菌培养发现新型隐球菌。本组患者既往无其他真菌用药史，其中1例合并系统性红斑狼疮。

1.2 治疗方法 15例患者均给予伏立康唑静脉滴注及两性霉素B鞘内注射。（1）伏立康唑静脉滴注：伏立康唑首日均应给予负荷剂量，2次/d，每次6 mg/kg；维持剂量（开始用药24 h以后），2次/d，每次4 mg/kg。静脉用药疗程根据患者的临床症状，一般用药至4～8周，当脑脊液转为阴性时改为口服伊曲康唑胶囊，首日给予负荷剂量，400 mg/次，2次/d；维持剂量，200 mg/次，2 次/d。 （2）两性霉素 B 鞘内注射：剂量从0.1 mg/次逐渐加量至0.5～1.0 mg/次，每次将两性霉素B药物与地塞米松2 mg、自体脑脊液4～5 mL混匀，缓慢鞘内注射，每周2～3次。同时积极采取降颅压、抗感染、营养脑细胞等支持治疗和对症处理，直至脑脊液墨汁涂片和隐球菌连续培养3次阴性后停药。隐球菌性脑膜炎疗效评价标准：治愈为临床症状及体征消失，脑脊液涂片每隔7 d查1次，连续3次阴性；好转为临床症状及体征消失，脑脊液涂片仍查到隐球菌；无效为临床症状及体征无改善，甚至加重，脑脊液找到隐球菌[7-8]。

1.3 治疗转归 15例隐球菌性脑膜炎患者中，1例合并系统性红斑狼疮患者，经伏立康唑静脉滴注联合两性霉素B鞘内注射治疗10 d后患者意识逐渐转清醒，15 d后因突发脑疝死亡。1例出现视觉障碍，表现为视物模糊，告知伏立康唑引起的视物模糊停药后会恢复；1例出现肝脏轻度的转氨酶升高，给予保肝治疗；1例出现低血钾反应，给予补钾；1例出现白细胞下降，给予升白细胞药物后，4例患者并发症均得到有效控制，继续维持伏立康唑静脉滴注联合两性霉素B鞘内注射治疗，最终治愈出院。

2 护理

2.1 鞘内注射的护理 鞘内注射是治疗隐球菌性脑膜炎患者的主要措施之一，可在脑脊液中迅速达到药物有效浓度，用药量少，可以避免大剂量静脉用两性霉素B带来的全身性不良反应[5]。进行此项治疗时需行腰椎穿刺术。腰椎穿刺术是明确颅内压最直接的方法，抽取脑脊液行病原学检查，可帮助医生明确诊断并制定出治疗方案[7]。术前应准备好腰椎穿刺手术包，向患者做好宣教工作，缓解其紧张情绪，告知患者在穿刺时避免剧烈咳嗽或是突然改变体位，可能会导致穿刺误伤及失败；穿刺过程中观察患者的呼吸、脉搏、面色、意识、瞳孔的变化；穿刺结束后嘱患者去枕平卧4～6 h，避免术后出现低颅压性头痛，严密监测患者的生命体征，观察患者有无剧烈头痛及体温升高，警惕有无脑疝的发生。本组患者在腰椎穿刺并鞘内注射治疗中，有2例患者出现了尿潴留，针对此种情况护理人员及时安慰患者，稳定情绪，避免因焦虑、紧张情绪而加重尿道括约肌痉挛，使排尿更加困难。并在患者耻骨上区交替施以冷、热敷，刺激膀胱收缩以促其排尿；让患者听流水声，诱导排尿，经给予上述措施，2例患者均能自行排出尿液。1例患者因过早活动,未遵医嘱平卧6 h,出现低颅压性头痛。嘱平卧，多饮水增加血容量，给予口服烟酰胺100 mg，3次/d，烟酰胺作用扩张脉络丛,增加脑脊液的产生。经处理患者头痛减轻。

2.2 药物不良反应的护理 本组4例患者在伏立康唑静脉滴注及两性霉素B鞘内注射治疗期间出现不良反应，1例出现视觉障碍 （视物模糊），1例出现转氨酶升高，1例出现低血钾，1例出现白细胞下降。

2.2.1 视觉障碍患者的护理 1例患者在治疗过程中出现双眼视物模糊，视力较治疗前下降，表现为紧张、恐惧、食欲不振、对疾病的过度担心、睡眠质量差等。护士通过细心的护理，做好患者的各项宣教，告知轻度的视觉障碍是伏立康唑注射液的常被报导的并发症之一，一般停药后都能恢复，密切监护，如用药过程中视力无进一步下降，遵医嘱坚持完成抗真菌疗程。在进行各项操作前，先向患者解释清楚，加强巡视，及时了解患者的需要[9]。经过上述护理干预，患者重建治疗信心，配合医护人员继续治疗，用药过程中视物模糊现象无加重，停用伏立康唑注射液改口服伊曲康唑后视物模糊很快好转。

2.2.2 肝功能异常患者护理 1例患者在治疗过程中复查肝功能示血清丙氨酸转氨酶75 U/L（正常值5～40 U/L），余无异常，提示肝功能轻度异常，予静脉注射阿拓莫兰保肝。考虑患者病情稳定，伏立康唑治疗已满4周，故停用，但仍行两性霉素B鞘内注射。注意饮食平衡，嘱患者多食用养肝、护肝的食物，保持心情舒畅，注意多饮水，促进新陈代谢，减少代谢产物和毒素对肝脏的损害；忌烟酒。阿拓莫兰保肝治疗2周后复查肝功能，丙氨酸转氨酶已恢复正常。

2.2.3 低血钾的护理 1例患者表现为全身疲乏无力，下肢软瘫，遵医嘱急查电解质，出现血钾偏低，给予静脉滴注、饮食摄入及口服药物补钾。饮食上鼓励患者多食含钾高的食物、水果及蔬菜如橙子、葡萄干、香蕉、甜瓜等；口服补钾时告之患者可将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中饭后服，减少对胃肠道刺激，或选用氯化钾控释片，既保证足够量，又减少胃肠道反应，静脉补钾时严格遵循补钾原则。此患者经过积极补钾治疗后，全身疲乏无力、下肢软瘫症状消失。因抗真菌药物治疗时容易引起低血钾，故该类患者应注意饮食补钾，每周检测电解质，根据低钾的严重程度选择口服补钾和或静脉补钾。

2.2.4 白细胞下降的护理 1例患者出现白细胞下降，此时采取严密消毒隔离措施；室内用具、食品等做到灭菌；每日皮肤、口腔、会阴护理2次，防止交叉感染；限制或禁止探视人数；卧床休息，预防感染；嘱患者戴口罩，病房每日紫外线消毒1～2次。白细胞下降，不利于机体抵抗真菌感染，嘱患者注意饮食和作息规律，以增加机体抵抗力，通过补充升白细胞药物及落实以上护理措施，此例患者白细胞恢复正常，未发生其他继发感染，每周遵医嘱复查血常规。

2.3 出院指导 本组14例患者头痛、发热、呕吐等脑膜炎症状消失，连续3次检测脑脊液涂片及真菌培养阴性者予以出院。出院后随访6～12个月。按期到医院进行复诊，定期行脑脊液检查、病原学检查。注意加强营养、进行适当体育锻炼，保持平稳的心态。定时定量服药，不得随意自行加减用药量，慎用皮质激素。因鸽粪为隐球菌主要的传染源，生活中应远离鸽群。如出现头痛、发热、呕吐、抽搐、视力减退、听力下降等不适，及时就医。

[1]廖万清,温 海.临床隐球菌病学[M].北京：人民卫生出版社,2013：179.

[2]贾建平.神经病学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2011：242-243.

[3]邹国平,许国荣,陈万金,等.伏立康唑治疗新型隐球菌性脑膜炎的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2011,24（3）：217.

[4]马培奇.第二代三唑类抗真菌新药伏立康唑[J].国外医药：抗生素分册,2002,23（2）：90-92.

[5]张 震,尹泽黎,刘育进,等.伏立康唑联合两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的临床观察[J].现代医药卫生,2010,26（11）：1649-1650.

[6]Desalermos A,Kourkoumpetis T K,Mylonakis E.Update on the Epidemiology and Management of Cryptoeoccal Meningitis[J].Expert Opini Pharmacother,2012,13(6)：783-789.

[7]熊万银.隐球菌性脑膜炎患者的临床观察及护理[J].实用临床医学,2013,14（3）：105-106.

[8]陈 滢,林仕芳,郑 安.老年新型隐球菌性脑膜炎14例临床分析[J].中国老年学杂志,2009,29(21)：2804-2805.

[9]苏 丽,王美艳,王咏梅,等.双眼视觉障碍伴聋哑患者1例的护理[J].吉桂医学,2010,31（26）：4628-4629.