降低神经源性膀胱患者/家属清洁间歇性导尿不规范率的品管圈实践

廖明珍，兰柳华，黄 珺

（广西医科大学第一附属医院西院 康复科，广西 南宁 530027）

品质管理圈活动（quality control circle，QCC）简称“品管圈”，是指一个工作现场的人，在自我启发和同事相互启发下，灵活运用各种品管手法，达到改善工作品质、提高工作效率和工作积极性的活动[1]。目前，品管圈作为一种加强管理的手段被广泛用于医院的管理[2]。间歇导尿术是指不将尿管留置于膀胱内,仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除[3]，目前临床上已广泛应用于神经源性膀胱功能障碍的治疗；清洁间歇性导尿，是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。2006年10月—2010年3月，我科在神经源性膀胱护理方面积累了丰富的经验，并且承担了大量全区神经源性膀胱护理的培训及指导工作。但在日常督查中发现我科在神经源性膀胱护理上依然存在诸多的不足。如掌握导尿时间不合理[4]、手消毒不规范[5]，未做膀胱训练[6]，消毒尿道口顺序不规范[7]，用物准备不齐等。为进一步提高我科神经源性膀胱患者护理质量，降低神经源性膀胱患者/家属清洁间歇性导尿不规范率，降低尿路感染的发生，我科在经过讨论后，于2013年3月25日组成品管圈对存在的问题进行改善，现报道如下。

1 品管圈活动程序和方法

1.1 成立品管圈 这是我科第2期的品管圈活动，取圈名“康促圈”，意喻“健康的重建是我们的目标，回归社会和家庭是患者和家人的希望，我们团结一致托起患者的希望朝着目标奔向前方”。本次活动自愿报名护士共9名，选出圈长1名(由护师担任)，辅导员1名（由护士长担任）。圈长负责对QCC的活动进行管理和统筹安排；辅导员负责对品管圈活动的指导与监督；圈员参与活动中每个步骤的实施以及轮流负责某一步骤的计划安排。

1.2 主题确定 全体圈员就科室目前在临床护理工作中急需解决的问题，通过头脑风暴列出7大主题，再按上级领导重视程度、可行性、迫切性、圈能力4个方面对各个主题进行评估，每项按5、3、1分进行评分，确定“降低神经源性膀胱患者/家属清洁间歇性导尿不规范率”为本次活动主题，其上述4方面评分分别为 4.0、4.0、4.8、3.4 分，总分为 16.2 分。

1.3 制定活动计划 活动时间为2013年3—8月，本次活动原计划18周，由于各种原因（圈长和辅导员外出学习）推迟3周，共计21周，召开圈会共20次。根据活动步骤拟定小组活动计划表并绘制成甘特图 （将品管圈活动各步骤制定出详细的时间计划表，虚线表示计划，实线表示实施，若计划与实施不符时可记录原因，活动后检讨改善），进行活动进度管控，分配小组成员任务，全体圈员知晓并一致通过。

1.4 现况调查 为能掌握事实，了解问题现状及严重程度，活动小组首先明确了与清洁间歇性导尿相关的工作流程，制作查检表，对2013年4月8—14日100例在本科住院并已出院的神经源性膀胱患者/家属自我间歇导尿情况进行查检工作。通过“5W1H”的方式，遵循现场、现物、现实的原则分工收集，以获得客观、符合事实的资料；通过调查发现神经源性膀胱患者/家属清洁间歇性导尿不规范例数为70例（占70%），其中操作流程颠倒为30例（占43%），包括消毒尿道口顺序不规范12例，手消毒不规范6例，用物准备不齐12例；掌握导尿时间不合理24例（占34%），包括饮水不当11例，未作膀胱训练13例；操作体位不当为6例（占9%），操作过程物品污染8例（占11%），操作者不固定2例（占3%）。

1.5 问题分析 全体圈员采取“头脑风暴法”对患者/家属清洁间歇性导尿出现的问题各抒己见，通过制定流程图，综合文献，现场调查、家访、电话回访的方式，以“5W1H”的方法来进行数据收集及分析，得出 “操作流程颠倒”，“掌握导尿时间不合理”，“操作体位不当”，“操作过程物品污染”，“操作者不固定”是导致患者/家属清洁间歇性导尿不规范的原因；根据“80/20”原则，活动小组将重点定为改善操作流程颠倒，掌握导尿时间不合理（累积百分比77%）。

1.6 目标制定 目标值＝现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）[8]，在主题选定时根据得分，该案例的圈能力应为68%（3.4/5.0）。纵观人、物、方法及环境各方面原因，人、物、方法方面的真因尚在活动小组的改进能力范围之内，而环境因素因牵涉面较大，暂时无法突破。如暂时没有突破的办法：掌握导尿时机不合理（部分疑难病例），操作者不固定（患者家庭因素）。结合前面问题分析的结果，本次活动总体目标值：神经源性膀胱患者/家属清洁间歇性导尿不规范率的目标值＝70%-（70%×77%×68%）=33%。

1.7 原因解析 针对操作流程颠倒，掌握导尿时间不合理2个改善重点进行分析，通过头脑风暴及特因要素图得出以下原因。（1）操作流程颠倒：护士巡视督导少，护士宣教不到位，宣教不够直观，宣教形式单一；患者依赖性强，接受能力低，患者体位不当，操作者不同，指导者不同，导尿材质不良，用物准备不齐。（2）护士指导内容不全：护士宣教不统一，患者不重视，患者知识缺乏，患者嫌麻烦，饮水不当未能及时宣教，未做膀胱训练，导尿材质不同，家庭经济因素等。为了找出主要要因，再次采用排列图及5、3、1评分法进行要因解析，通过柏拉图及80/20法则得出“护士巡视督导少”，“护士宣教不到位”，“宣教形式单一”，“患者不重视”，“患者知识缺乏”为主要要因，通过关联图得出真因为 “护士巡视督导少”，“护士宣教不到位”，“宣教形式单一”，为了再次验证真因，品管圈小组进行了“5W1H”的方法再次进行调查，得出“护士巡视督导少”，“宣教形式单一”为真正真因。

1.8 制定对策并实施

1.8.1 加强护士巡视、督导力度 （1）制定患者排尿日志，要求护士指导患者每天坚持记录排尿日记，内容包括每日饮水情况、每次自解小便的量、漏尿量、导尿的时间、导尿量等，以便观察其膀胱功能的恢复情况，建立专用记录单，记录每次导尿的时间、自主排尿量、残余尿量。责任护士每天查看并询问其感受，分析排尿情况有无改善，及时解答疑问。（2）对出院患者定期进行电话回访，QQ回访，在院患者现场查检等，了解患者自行操作的基本情况及时给予指导，对部分出院患者进行家访，实地查看患者回归家庭后的情况，根据患者的排尿情况调整导尿方案。（3）对护理人员实行问责制,工作质量纳入绩效考核,与经济挂钩，使得督导工作能够有效的落实。

1.8.2 采取多样化形式完善清洁性间歇导尿资料，规范操作流程 （1）制作各类卡片：清洁导尿标准化操作流程图片、注意事项卡片等，卡片内容图文并茂、简单易懂，每位行清洁间歇性导尿的患者人手1份。（2）成立QQ群（西院康复之家），制作清洁间歇性导尿操作示范性视频光盘，定期组织在院患者及家属观看。（3）统一规范化对护士进行专项培训，在院患者或家属自行操作前均由责任护士进行培训合格后方能自行操作，患者出院前必须掌握清洁间歇性导尿技术。患者最初开始自行导尿时护士对导尿的每一个环节进行监督，对操作过程中存在的问题及时给予指导。针对文化程度较低、接受能力及记忆力较差的患者，发放清洁间歇性导尿流程图并由责任护士详细讲解，通过定期的清洁间歇性导尿技术操作考核来评估护士及患者/家属对此项操作的掌握程度。

1.9 统计学方法 采用SPSS 13.0处理数据，计数资料率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 实施品管圈活动后，2013年7月15—21日，品管圈小组成员采用查检表再次对在本科住院并已出院的100例神经源性膀胱患者清洁间歇性导尿情况进行查检工作，患者/家属自我管理意识提高，清洁间歇性导尿不规范率由原来的70%（70/100）降到了 15（15/100），差异有统计学意义（χ2=66.027，P＜0.05），其中，其中操作流程颠倒 7 例；掌握导尿时间不合理5例；操作体位不当为1例，操作过程物品污染1例，操作者不固定1例。

2.2 无形成果 实施品管圈活动前后，全体圈员能力就品管圈手法运用、团队精神、促进脑力开发、沟通协调、活动信心、责任感、荣誉感7个方面按1～10分进行评分，实施前平均分分别是 1.6、4.6、2.4、3.9、3.1、2.7、2.9 分， 实施后分别是 3.7、6.6、4.8、5.7、4.9、5.7、4.8分，所有指标都有提高，最为突出是在品管圈手法运用和脑力开发方面。

3 讨论

全体圈员针对神经源性膀胱护理患者/家属清洁性间歇性导尿不规范问题展开讨论，围绕人、环、物、法诸因素进行原因分析，找出真正原因，针对主要原因提出切实可行的整改措施。首先，完善清洁间歇性导尿规范性操作流程及相关资料和措施；其次，加强对护士和患者/家属的培训，加强护士对患者/家属的督导和指导，强化患者的自我管理意识，提高患者及家属的家庭护理技能，及时为患者处理存在的健康问题。针对实施品管圈活动前护士宣教不到位，主动服务意识不强，对患者/家属巡视督导少问题，分析原因，拟定对策，通过定期统一规范化对护士进行专项培训、定期的清洁间歇性导尿技术操作考核来评估护士及患者对此项操作的掌握的程度，现场查检，定期电话回访，QQ回访和出院后的家访观察等，不仅从中发现问题及时对患者进行健康指导，纠正患者不正确的操作及习惯，从而降低了神经源性膀胱患者/家属清洁间歇性导尿不规范率，同时使优质护理服务向家庭延伸，体现了以人为本的护理理念。实施品管圈活动，提高了医护人员的主动服务意识和团队的凝聚力，提高了圈员的组织与沟通能力、分析问题和解决问题的能力，而且还提高了医护、护护、护患之间的沟通能力，使护理质量持续改进。本研究实施品管圈后患者患者/家属清洁间歇性导尿不规范的发生率从70%下降至15%。

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