35例老年急性心源性肺水肿机械通气患者脉搏指数连续心输出量监测的护理

黎春常，蓝惠兰，李冬欣，叶 珩，李艳敏

（广东省人民医院 广东省医学科学院 急危重症医学部，广东 广州 510080）

老年急性心源性肺水肿患者常并发低氧血症，如不及时采取有效救治措施，可致多器官功能衰竭导致死亡[1]。临床上救治时常需采用机械通气以减轻肺水肿，纠正低氧血症，改善心功能，缓解症状[2]。老年急性心源性肺水肿机械通气患者中，血流动力学监测尤为重要，血容量不足可使组织灌注不足，重要脏器功能障碍，血容量过多可导致急性肺水肿而致病情进一步恶化[3]。既往机械通气患者血流动力学多采用中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测，由于CVP与心脏前负荷的相关性因受多种因素的影响而不够准确。脉搏指数连续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测是近年临床上一种较新的微创血流动力学监测技术，可计算胸内血容量和血管外肺水，近年被广泛应用于临床救治[4]。由于其监测指标多，操作较复杂，在监测过程中不仅需要护士密切配合医生进行观察，还需要护士在床边实施校准支持和记录测量结果，因此，PiCCO监测实施过程中护士的作用非常关键，其操作与管理正确与否直接影响结果[5]。笔者总结35例急性心源性肺水肿机械通气患者PiCCO监测的护理，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年6月—2013年6月在本院ICU一区、ICU二区、急诊综合病区行有创机械通气＞48 h的老年急性心源性肺水肿患者35例，男性21 例，女性 14 例；年龄（69.2±5.7）岁，其中＞70 岁 17例；气管插管18例，气管切开17例；原发疾病分布：心肌梗死12例，心肌病6例，风湿性心脏病10例，先天性心脏病7例；其中多脏器功能障碍17例，发生肺部感染12例，合并慢性右心功能不全8例，合并心律失常8例；行机械通气时急性生理功能和慢性健康状况 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score，APACHEⅡ）评分为（18.8±9.7）分。35例患者在机械通气的同时，均予PiCCO监测，根据PiCCO监测的胸内血容量和血管外肺水进行容量管理 （正常参考值分别为850～1 000 mL/m2和3.0～7.0 mL/kg）。排除标准：机械通气48 h内死亡的患者；病情未愈要求自动出院／转院患者；临终状态难以治愈者；不能耐受所采用实验条件者。

1.2 监测装置和方法 （1）监测装置：PiCCO监测仪主机采用德国PULSION Medical Systems AG公司生产的PiCCOPlus（PC 8100）型号监测仪，压力监测套装采用PULSION Medical Systems SE公司生产的型号为PV8115的热稀释导管。（2）监测方法：责任护士协助医生予患者颈内静脉或锁骨下静脉建立1条三腔中心静脉导管通路以测量中心静脉压，并在患者股动脉放置1根PiCCO动脉导管；并准备PiCCO热稀释导管套件1件、压力换能器1条等物品。所有导线连接完毕后，准备5～8℃冰盐水15 mL，患者取平卧位，关闭其他静脉通路，将中心静脉压及主动脉内球囊反搏泵压力调零，5 s内快速注入冰盐水，冰盐水经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端，计算机从而将整个热稀释过程画出热稀释曲线并自动对该曲线波形进行分析，同时结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形得出一系列具有特殊意义的重要临床参数如心排量、心排血指数、体循环血管阻力、总舒张末期容量指数、胸内血容量、血管外肺水、每搏变异指数等[6]。参数取3次测量的平均值。

1.3 治疗转归 本组患者住院时间（24.8±9.9）d，机械通气时间（10.6±7.3）d，PiCCO 监测时间（2.7±1.2）d。本组患者穿刺过程中均无出现异常情况，监测期间无发生脱管、静脉血栓形成、血管相关性血行感染。3例患者出现术肢足背动脉搏动较弱，给予保暖和被动活动肢体后及时纠正。35例患者中，26例治愈出院，9例死亡，包括2例家属放弃治疗。

2 护理

2.1 建立技术准入制度并加强监督管理 护理人员专业观察、严谨操作、细致、负责任的态度是老年急性心源性肺水肿机械通气患者行PiCCO监测有效开展的保证。按核心能力培训计划每个季度分层级对护士进行PiCCO监测技术和操作流程的培训和考核：PiCCO技术原理，测量参数（热稀释参数、脉搏轮廓参数）,管道连接，影响测量参数准确性的各因素，导管堵塞和脱管的预防与处理，静脉血栓形成、感染、血肿、出血等并发症的预防等；以及PiCCO监测的导管护理、校正和监测等护理操作，最终根据护士的考核结果判断准入与否。负责本组35例患者PiCCO监测的责任护士均为工作5年以上的急诊或重症专科护士 （包括赴港培训、广东省护理学会培训、院内培训），经培训及考核合格后予以准入。指导护士规范操作：包括注入冰盐水的温度、速度、时机等。操作过程中加强监督管理，本组1名责任护士未按监护仪提示过早抽取生理盐水等待注射，生理盐水在室温下升高；有1名责任护士在注射生理盐水时手触及中心静脉导管以及导管上的温度传感器影响注射温度；2名责任护士注射不均匀导致标定失败。

2.2 责任护士掌握患者病情及监测指标 责任护士提前15 min上班，了解患者情况。本组9例患者在监测过程中出现中心静脉压＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 胸内血容量＞1 000 mL/m2， 血管外肺水＞9 mL/kg，提示容量负荷过大，报告医生并控制补液速度，调整血管活性药剂量，利尿，及时纠正了心力衰竭和肺水肿的发生。本组1例患者监测第1天中心静脉压8 mmHg，血压65/41 mmHg,全心舒张末容积为 550 mL/m2（正常值 680～800 mL/m2），虽然中心静脉压在正常范围，但考虑到机械通气对胸腔压力的影响，显示患者容量不足，报告医生准备扩容。但当时患者血管外肺水14 mL/kg，显示患者存在肺水肿。密切监测并维持血管外肺水在3～7 mL/kg，肺血管通透性指数为1.0～3.0的情况下，给予谨慎扩容，调整呼吸机策略，应用去甲肾上腺素1 μg/min，既保证了液体的复苏效果，同时又控制肺水肿的加重。液体复苏过程中，患者出现呼吸频率增快、呼吸机对抗，报告医生加强镇静，多巴酚丁胺强心，避免由于肺水肿的加重进一步加剧心力衰竭。本例患者第2天血管外肺水降至6.5 mL/kg，第4天成功拔除PiCCO监测管，第6天成功脱机。置管过程中发现肢体温度低、颜色发绀，肢体表现疼痛、肌肉痉挛、足背动脉搏动消失等，说明有栓塞的危险，立即通知医生处置。本组有3例患者出现术肢足背动脉搏动较弱，给予保暖和被动活动肢体措施后及时纠正。

2.3 实施医护无缝隙沟通 PiCCO监测时，每次操作责任护士和管床医生密切配合；由管床医生和责任护士共同查房，实行医护之间无缝隙沟通。医护共同制定当班工作重点：置管前的准备，上机患者呼吸波动的观察，患者外出检查暂时封管和回室后重新连接与PiCCO监测。1例上机患者呼吸末正压通气为15 mbar,血压 85/51 mmHg,中心静脉压 12 mmHg，全心舒张末期容积为 560 mL/m2,心指数为 3.8 L/（min·m2）,每搏量变异21%，但血管外肺水指数为15 mL/kg。该患者中心静脉压达标，但考虑到由于呼吸末正压通气的关系，中心静脉压并不能够反映真正的前负荷，根据全心舒张末期容积和每搏量变异，提示患者容量存在提升空间，但血管外肺水则提示扩容存在风险。医生根据护士规范操作得出的真实结果，对患者实施容量复苏，予维持升压、强心等对症治疗后，患者血管外肺水下降至7 mL/kg，PiCCO监测第4天成功拔管，机械通气第8天成功脱机。

2.4 管道护理 为防止导管堵塞，用500 mL肝素盐水（6.25 U/mL）连接压力换能器加压冲管，维持加压袋压力 300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、速度2 mL/h。万一导管堵塞，禁止用注射器加压试图重新通管。要求责任护士每班记录导管置入刻度，用无菌治疗巾包裹保护导管，并远端整理固定，避免因下坠重力导致移位。密切观察监护仪显示的波形，本组2例患者出现波形不规则，3例出现不显示波形，提示可能发生导管堵塞或患者病情变化，及时通知医生予床边心电图检查，排除病情变化后予回抽导管，其中4例见回血，立即抽出10 mL血液予丢弃，并予6.25 U/mL肝素盐水冲管，未拔管，继续监测；1例回抽无回血，报告医生后予以拔除。本组未发生空气栓塞、导管脱出现象；但发生导管移位3例，为患者活动导致移位。

2.5 患者情绪管理 行PiCCO监测时，要求患者保持安静，其轻微抖动就会影响监护仪上波形显示。操作时随时关注患者的感受，若患者无法耐受疼痛，遵医嘱适当给予镇痛剂[7]。本组患者均为60岁以上老年人，需要医护人员更多的关心，对17例固执、违拗、逆反心理者，多加解释说明[8]。本组15例患者出现烦躁不安，经心理护理，谵妄者按医嘱使用氟哌啶醇、疼痛者按医嘱使用吗啡镇痛，15例患者都能较好配合。

[1]张海燕,范国峰.CPAP、BiPAP和常规给氧治疗老年急性心源性肺水肿的临床观察[J].河北医药,2011,33(9)：1330-1332.

[2]任天成,侯传勇,葛卫星,等.早期双水平正压通气治疗老年急性心源性肺水肿的临床分析[J].实用老年医学,2013,27(11)：936-938.

[3]傅 彦.PiCCO监测技术用于重度烧伤患者的护理[J].护理学杂志,2011,12（6）：30-31.

[4]Ritter S,Rudiger A,Maggiorini M.Transpulmonary Thermodilution-derived Cardiac Function Index Identifies Cardiac Dysfunction in Acute Heart Failure and Septic Patients：an Observational Study[J].Crit Care,2009,13(4)：133.

[5]朱雪芬,王雁娟,张小琴.12例肺移植围术期患者应用脉搏指示连续心排血量监测的护理配合[J].中华护理杂志,2011,46（8）：817-818.

[6]万承贤.应用PiCCO对休克的临床监测及护理[J].实用临床医学,2009,10（3）：16-17.

[7]黄 莺.PiCCO监测标定失败原因分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志,2012,18（34）：108.

[8]陈慧俊.急性心源性肺水肿患者双水平正压通气治疗的护理[J].护理学报,2011,18（3B）：27-28.