1例溺水心肺复苏术后患者体外膜肺氧合与俯卧位通气的护理

王爱玲 ，刘艳妍 ，马 平 ，宋 华

（中国医学科学院北京协和医院 a.肿瘤内科；b.ICU，北京 100032）

溺水导致的吸入性肺炎主要因屏气时间过长，机体耐受不住缺氧，大量的水呛入气管进入肺组织，肺泡内压力升高，污水损伤肺泡表皮细胞，肺泡表面活性物质减少，引起肺微血管损伤，毛细血管通透性增加，导致肺水肿[1]。进而发展为严重的肺损伤及急性呼吸窘迫综合征，使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）技术可部分或全部代替肺的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为治疗肺部疾病争取时间[2]。2013年1月，我科收治1例溺水心跳骤停心肺复苏术后的重症患者，入院后采取了及时有效的体外膜肺氧合与俯卧位通气治疗，经过护理人员的精心护理，40 d后患者病情稳定出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，32岁，因醉酒掉入河中呼吸心跳停止，心肺复苏术后，于当地医院抢救5 d，仍意识不清伴呼吸困难加重。2013年1月5日患者转入我科治疗，予呼吸机辅助通气，1月10日血气分析结果示：pH 7.42，PaO2169 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaCO239 mmHg。1月11日患者出现血压下降，心率上升，胸部X线提示：肺部感染。予体外膜肺氧合治疗,氧流量 6 L/min，流速 3.8～4.0 m/s，转速 3 800～4 000 r/min。1月20日体外膜肺氧合治疗期间晨查体示：双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,心率145次/min，血气分析结果示：pH 7.33，PaO2110 mmHg，PaCO249 mmHg。将氧流量减至3 L/min,流速减至1.8～2.0 m/s，转速减至1 800～2 000 r/min。1月28日查体示：双肺呼吸音粗，心率100次/min，血气分析结果示：pH 7.35，PaO2100 mmHg，PaCO240 mmHg，停止体外膜肺氧合治疗。1月29日开始予俯卧位通气治疗，2次/d，2 h/次。2月10日停俯卧位治疗，停止呼吸机治疗，予坐卧位，坐轮椅2 h/d，改用气管导管内给氧5 L/min。1月29日—2月10日患者生命体征平稳，于2月11日拔出气管插管，2月15日患者病情稳定出院。

2 护理

2.1 体外膜肺氧合治疗的护理

2.1.1 体外膜肺氧合治疗初始阶段的护理 应用体外膜肺氧合治疗，能迅速改善机体的组织灌注，提高组织氧摄取率，减少多器官功能障碍的发生[3]。因该患者病情危重，采用一对一护理。观察患者肢体血液循环情况，包括皮温，足背动脉搏动，皮肤颜色，准确记录发生异常时间、部位，及时报告医生，该患者未出现末端肢体缺血；体外膜肺氧合治疗开始之后，组织氧供恢复后可出现不同程度的血管通透性增高现象，导致皮下疏松结缔组织水肿，该现象在头面部表现较为明显[3]，护士应密切观察患者头面部是否肿胀，及时报告医生。针对该患者头面部肿胀，要保持患者头部正中位，避免头部向颈内静脉插管对侧偏转（影响上腔静脉回流加重头面部肿胀），床头抬高15°，患者头面部肿胀很快得到了改善。

2.1.2 体外膜肺氧合管路管理 护士每15 min检查仪表设备指示灯工作运转是否正常，检查管路连接口是否有松动滑脱，保证管路由股静脉引出，颈静脉泵入，避免打折扭曲；观察氧膜合器内是否出现血栓及血栓位置大小，及时向医生汇报采取措施；置入股静脉导管及颈内静脉导管后，在导管穿刺处用无菌敷料覆盖，由于管路粗、外露较长，穿刺点又容易出血，采用20 cm×10 cm医用愈合膜和绷带妥善固定，护士每班均予穿刺处换药及测量导管长度，防止导管移位。患者更换体位时，注意导管位置，防止脱出。当患者躁动明显，为保证患者安全，在吗啡与力月西镇静同时使用约束带对其上下肢进行保护性约束。

2.2 俯卧位通气的护理 俯卧位可引起皮肤黏膜的压迫受损，气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等[4]。为防止并发症出现，遵医嘱充分镇静，予异丙酚20 mg静脉推注，并10 mg/h持续静脉泵入。安置体位时用物准备包括：1张空病床，2个分别高50 cm、40 cm的垫枕，1个高20 cm头圈，约束带、抢救物品。安置体位时需ICU其他护理小组及责任医师配合，人员分工为：共11名医护人员，1名于床头保护患者头部、气管插管及中心静脉插管，1名固定垫枕及保护患者的其他管路，8名分别站于患者的两侧搬动患者躯干，1名于床尾搬动下肢。护理人员不得离开患者床单位，每15 min观察插管及引流管位置，防止压迫扭曲脱出等。俯卧位前予患者前胸，膝盖前额等受压部位康惠尔减压贴保护，管路确保通畅后夹闭，专人保护。体位改变时，将空病床与患者病床横向对齐，垫枕依次放在头部、双肩、双腿对应位置，取下胸前电极贴，使用指氧饱和度监测，断开呼吸机，将患者摆放呈直线，双臂放于身体两侧，使患者左侧卧位（保护中心静脉），然后将患者向其左侧慢慢翻转，转移至另一张病床的垫枕上呈俯卧位，调整垫枕位置，连接呼吸机、心电监护、打开夹闭管路。俯卧位通气治疗，2 h/次，2次/d，有效体位引流，恢复肺功能，效果显著。

2.3 病情监测 （1）心血管功能的监测：遵医嘱予患者持续24 h心电监护，动态观察生命体征变化，予患者右股动脉建立有创动脉血压,动态监测平均动脉压（灌注压），及时报告医生，遵医嘱调整去甲肾上腺素等血管活性药物的用量。体外膜肺氧合治疗结束后，该患者的心功能逐渐恢复停用去甲肾上腺素泵入。（2）呼吸功能的监测：护士应持续监测患者混合静脉血氧饱和度与混合静脉血氧分压，定时监测动脉血气分析结果，有异常及时报告医生。该患者在应用体外膜肺氧合治疗15 d后，混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧分压及血气分析均可维持在正常值，说明及时有效的体外膜肺氧合治疗使患者的呼吸功能逐渐恢复。（3）肾功能的监测：护士需定时检查尿管是否扭曲、受压、打折等，以防止灌注量过高。严密监测患者每小时尿量，维持尿量＞2 mL/（kg·h），若低于 0.5 mL/（kg·h），时间＞6 h，提示肾功能受损[5]。 该患者在监护室住院期间未出现灌注量过高，通过扩容和利尿维持尿量＞2 mL/（kg·h）， 及时纠正肾脏灌注量不足。（4）抗凝与出血的监测：由于采取全身肝素化的方法进行抗凝治疗[6]，过程中护士需监测活化凝血时间，每2～6 h监测1次，根据活化凝血时间遵医嘱及时调整肝素用量防止出血。进行各项穿刺检查后延长局部按压时间，该患者在治疗期间，左股静脉穿刺处有渗血，予砂袋局部压迫，每日更换敷料，渗血好转；停止体外膜肺氧合治疗后发生消化道出血，遵医瞩减少肝素用量，并予输血浆，洛赛克及善宁静脉泵入止血治疗后好转。（5）肺部感染的护理：患者溺水后肺部污染物淤积，肺部发生感染，护士及时清除气道及口腔分泌物，由于患者痰量较多，吸痰1次/h，每4 h用胸部振动仪为患者进行振动排痰，口腔护理2次/d；密切监测患者体温及血常规变化，遵医嘱合理应用抗菌药物。经合理的治疗及护理，肺部感染得到有效的控制。

[1]陈福伟.溺淡污水所致吸入性肺炎治疗体会[J].中国初级卫生保健,2005,19(6)：80-81.

[2]叶青青,俞 超,黄则勇,等.3例溺水致急性呼吸窘迫综合征病人实施体外膜肺氧合的护理[J].全科护理,2012,10（26）：2440-2442.

[3]龙 村.体外膜肺氧合[M].北京：人民卫生出版社,2010：486-487.

[4]Chatte G,Sab J M,Dubois J M,et al.Prone Position in Mechanically Ventilated Patients with Severe Acute Respiratory Failure[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,155(2)：473-478.

[5]孙世澜,吴彼得.肾衰竭诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社,2012：430.

[6]张春艳,王淑芹,权京玉,等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].中华护理杂志,2011,46(1)：46-48.