腹腔热灌注化疗在卵巢癌患者细胞减灭术中的应用配合

柏艳芳，黄中英，李凤姣，周 怡

（中山大学肿瘤防治中心 华南肿瘤学国家重点实验室 肿瘤医学协同创新中心，广东 广州510060）

卵巢癌是严重威胁妇女生命的生殖系统恶性肿瘤，在妇科恶性肿瘤中死亡率最高。手术切除加术后化疗的综合治疗是其最主要的治疗方法，但其复发率仍高达50%，5年生存率仍停留在30%左右[1]。精确腹腔热灌注化疗（continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemothrapy，CHPPC）是近年来的研究热点，已逐渐被认为是治疗恶性肿瘤的第5种方法。该方法将含化疗药的液体，持续、恒温、灌注、充盈至患者腹腔内、维持一定的时间，用于预防和治疗腹腔种植转移。卵巢癌减灭术结束同时行腹腔热灌注化疗，可最大限度将腹腔中的游离肿瘤细胞杀灭，从而达到减少肿瘤腹腔种植，降低肿瘤复发率，提高患者生存率的目的[2-4]。我院对157例患者实施了该方法，均取得良好效果，现报道手术护理配合经验如下。

1 临床资料

2011年9月—2013年11月，共157例患者，术前诊断为卵巢癌伴腹腔种植转移。均为女性，年龄17～68岁。给予行卵巢癌细胞减灭术后，用5%葡萄糖+卡铂行腹腔热灌注术。卡铂剂量为血药浓度—时间曲线下面积（area under the curve，AUC）5～6。

手术步骤和方法：患者气管插管全麻下，常规开腹探查后，取腹水或腹腔冲洗液送检查找癌细胞。用进口妇勾牵开腹腔后，依次行双侧盆腔淋巴结清扫、大网膜、子宫双附件、阑尾的切除术，以及腹主动脉旁淋巴结清扫术。再用2 000～3 000 mL 37℃注射用水冲洗腹腔，放置灌注管及引流管。放置方法为：左下腹、右下腹穿刺点放置灌注管，放置方向至左上腹、右上腹；左上腹、右上腹穿刺点放置引流管，放置方向至左下腹、右下腹。然后，逐层关闭腹腔。腹腔及腹壁完全关闭后，行腹腔热灌注化疗，用5%葡萄糖3 000 mL加热至43℃，循环灌注入腹腔，再在灌注液内加入化疗药，行腹腔内化疗60 min后，关机结束治疗。如后续回病房尚需继续行腹腔热灌注化疗，则保留所有管道；如不需要，则仅保留上腹部引流较通畅的引流管，连接引流瓶，拔除其他3条管道后，结束手术。

2 护理配合

2.1 物品准备 包括卵巢癌减灭术常规用物，BRTRG-I型热灌注治疗系统1台 （广州保瑞医疗技术有限公司），由电脑主机、热交换器、温度传感器、液袋挂钩、灌注泵、返液泵及过滤器组成。体腔热灌注治疗管道组件1套，灌注引流管4条，5%葡萄糖3 000 mL，化疗药。

2.2 操作步骤 （1）腹腔冲洗前，将灌注引流管及体腔热灌注治疗管道组件打开至手术台。由洗手护士连接好红色、蓝色循环短接旋钮，将灌注管连接到红色管，引流管连接到蓝色管，关闭红色、蓝色管夹，打开所有白色管夹，其他交与巡回护士连接。巡回护士确保水箱水位在4.5～5.5 L，连接电源线、开机。（2）弹出液袋挂钩，挂好液袋，放置热交换器，安装泵管，将硅橡胶软管与热交换器的上、下水嘴分别连接；灌治疗液入液袋；安装温度传感器。（3）在操作界面，运行“体腔热灌注治疗系统”，设置治疗参数：温度为43℃，时间为60 min；进入控制界面，输入患者相关资料。（4）存储袋内液体超过1.5 L后，按下“开始预热”按钮，当治疗液预热到36℃，关闭白色管夹，同时打开红、蓝管夹，让温热的液体流入体腔。温度达到43℃时，“开始治疗”按钮显示为可操作状态，按下此按钮；同时，调节储液袋端的调节阀，以控制灌注量。按医嘱加入化疗药。（5）治疗时间达到后，系统自动结束治疗，关闭控制界面，退出控制系统，关机，拔除电源。等体腔内的液体充分流出后，移除管道组件。

2.3 操作要点

2.3.1 把握开机及连接管道时机 手术结束关腹时，是巡回护士最忙碌的时候，如果等物品点数完毕再开机，则会延迟手术时间，故应合理把握开机及连接管道时机。在关闭腹膜前15 min，提前将关腹用物、灌注管等打开至台上，将水箱水位加至4.5 L以上，开机，在主机面板上输入信息。此时，兼顾关腹前点数、关腹后点数；关腹后，点数完毕再将一次性体腔热灌注治疗管道组件开至台上，可以避免清点管道配件，然后连接各种管道和温度传感器；加灌注液入液袋。

2.3.2 避免未预热的液体进入体内 点击 “开始预热”时，确保白色管夹开放，红、蓝管夹关闭，避免未预热的液体进入体内；预热至36℃后，关闭白色管夹，开放红色、蓝色管夹，让温热的液体进入体腔，并在体腔内逐渐加热至43℃，目的是让患者逐渐适应高温度的液体，避免太高温的液体骤然进入体内。当预热至40℃以上，且腹壁完全关闭后，方可操作“开始治疗”按钮，点击此按钮开始治疗，此时尚有5 min倒计时，直到液体温度达到43℃时，开始计算治疗时间，观察液体进出通畅后，再加入化疗药，以防中途换管或重新置管，导致化疗药外漏。

2.3.3 液体引流不畅时的处理 反复捏蓝色管夹端的引流管，使吸附在引流管入口端的血块、包裹膜等流出；微调整引流管的深度；打开红、蓝短接旋钮两端的白色管夹，关闭红、蓝管夹，同时交换进出端的引流管。

2.4 护理观察

2.4.1 调整液体量 使置放温度探测器的液面完全充盈，防止其滴空，保证温度探测器正常工作。根据患者体质情况，通过进水阀控制腹腔内液体量。对肥胖、腹壁厚、原有腹水的患者，可保留较多灌注液（1 500～2 000 mL）在腹腔；对偏瘦、年龄小、腹壁薄的患者，则保留量小灌注液（1 000～1 500 mL）在腹腔。

2.4.2 监测血糖 热灌注期间，监测血糖1次/5～10 min。由于葡萄糖会被体内吸收，引起血糖升高，故密切关注血糖的变化，并遵医嘱预防性应用胰岛素。本组患者未发生血糖升高现象。

2.4.3 监测肛温 高温液体在体内循环，亦会引起患者体温暂时性升高，故持续监测肛温。如果肛温持续超过39℃，宜在腋下及头颈部放置冰袋，防止高温损伤脑细胞。虽然热灌注对血压、心率影响不大，但应同时观察记录血压、心率。本组4例术中一过性体温超过39℃，去除盖被后，体温降至38.5℃以下。

2.5 严格无菌无瘤操作 手术术野皮肤使用无菌粘贴膜，暴露腹腔后使用切口保护套可有效预防切口肿瘤种植；术中注意无瘤操作，切除肿瘤的器械禁用于非肿瘤器官，肿瘤切除后更换手套及大量无菌注射用水冲洗术野。严格无菌操作，一次性热灌注组件应于腹腔完全关闭后开至手术台上，巡回护士连接台下部分管道时带无菌手套，连接完成后铺无菌巾，防止污染。

2.6 防止化疗药物外渗或外漏 在开始热灌注治疗后，确认管道通畅时才加入化疗药物。加药时，注意自身防护，戴双层手套、眼罩，防止药物溅出。关机及拔除各管道时，防止药物溅出。

[1]Wu C W,Hsiung C A,Lo S S,et al.Nodal Dissection for Patients with Gastric Cancer:a Random Controlled Trial[J]. Lancet Oncol,2006,7(4):309-315.

[2]Spratt J S,Adcock R A,Muskovin M,et al．Clinical Delivery System for Intraperitoneal Hyperthermic Chemotherapy[J]．Cancer Res,1980,40(2):256-260．

[3]Esquivel J,Elias D,Baratti D,et al.Consensus Statement on the Loco Regional Treatment of Colorectal Cancer with Peritoneal Dissemination[J].J Surg Oncol,2008,98(4):263-267.

[4]崔书中,巴明臣,黄狄文,等.BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统安全性评估的动物实验[J].中国比较医学杂志,2009, 19（10）：27-31.